Haichao~/blogNCCN 外阴癌指南 V2.2026·住院医自学笔记（二）：病理、影像与手术三大原则
NCCN 外阴癌指南 V2.2026 · 住院医自学笔记（第二篇 / 共四篇）：病理、影像与手术三大原则
本套笔记共 4 篇，整理自 NCCN Clinical Practice Guidelines in Oncology — Vulvar Cancer（Squamous Cell Carcinoma and Adenocarcinoma），**Version 2.2026（2026-01-06 发布，全文 88 页）**英文原版，逐页交叉核对。
- 第一篇：FIGO 2021 分期与算法（VULVA-1~10：初诊、早期手术、辅助治疗、局部晚期、转移随访复发）
- 第二篇（本篇）：原则篇上 —— 病理（VULVA-A）、影像（VULVA-B）、手术（VULVA-C）
- 第三篇：原则篇下 —— 放疗（VULVA-D）、系统治疗（VULVA-E）、妇科幸存者（VULVA-F）
- 第四篇：外阴与外阴阴道黑色素瘤（VM-1/2/3、VM-A）、高频考点、自测题、版本演进
标记约定：【记住】必背 ｜ 【易错】高发错误点 ｜ 【原文】原文直引 ｜ 【出处】原文页标识。 准确性声明：本篇所有界值、药物与证据类别均取自 V2.2026 原文对应页；未标注者一律 category 2A。
八、VULVA-A：病理原则【出处 PDFp16–19，VULVA-A 1–4 of 4】
8.1 两条致癌通路与分子分型【出处 PDFp16】
原文开篇即强调：外阴鳞癌的组织学分级定义不清且主观，真正有临床意义的是两条通路的分型。
| HPV 相关 | HPV 非相关 | |
|---|---|---|
| 好发人群 | 较年轻 | 较年长 |
| 病灶特点 | 常多灶，伴经典型 VIN，可合并下生殖道其他部位鳞状病变 | 单灶，伴分化型 VIN（dVIN），见于慢性外阴炎症性疾病（如硬化性苔藓） |
| p16 IHC | 强、弥漫、块型阳性（核 + 质） | 斑片状（阴性） |
| p53 IHC | 野生型（异质性着色 + 基底保留模式） | 异常：弥漫强核表达 或 完全缺失/null（脚注 a），并可再分为 TP53 突变型 与 TP53 野生型 两亚组 |
| 预后 | 荟萃分析：HPV 相关 SCC 预后优于 HPV 非相关 | p53 异常型是三类分子亚型中临床结局最差者 |
【记住】三类分子亚型与预后排序：HPV 阳性 ＞ HPV 阴性/p53 野生型 ＞ HPV 阴性/p53 突变型（最差）。
flowchart TD
A[外阴鳞状细胞癌] --> B{p16 IHC}
B -->|强弥漫块型阳性 核加质| C[HPV 相关型]
C --> D[p53 野生型 异质性 基底保留]
B -->|斑片状阴性| E[HPV 非相关型]
E --> F{p53 IHC}
F -->|异常 弥漫强核 或 完全缺失| G[p53 突变型 预后最差]
F -->|野生型| H[HPV 阴性 p53 野生型]
C --> I[预后相对较好]
H --> J[预后居中]
8.2 浸润深度怎么量【出处 PDFp16，Figure 1】
- 传统方法（method B）：从邻近最表浅真皮乳头的上皮-间质交界量至最深浸润点。
- 新近提出的方法（method A）：见 VULVA-A 3 of 4 图 1。
- 【原文】FIGO 2021 采用方法 A：从最深、邻近、发育不良的无肿瘤 rete ridge（或最近的发育不良 rete peg）的基底膜量至最深浸润点（见第一篇 1.3 脚注 a）。
- 【记住】病理医师必须在报告中写明自己用的是哪种测量方法（Pathologists should describe their methodology for measuring depth of invasion）。
8.3 鳞癌病理评估要素清单【出处 PDFp17】
外阴（原发灶）
- 术式（全外阴切除 vs 部分外阴切除）
- 切除深度（浅表/削皮、单纯、根治性）
- 肿瘤部位
- 肿瘤大小：最大径 + 另两个径
- 病灶数目
- 组织学类型（HPV 相关 vs HPV 非相关）
- 浸润深度（mm）——并说明测量方法
- 手术切缘状态
- 淋巴脉管间隙浸润（LVSI）
其他组织/器官受累：阴道、尿道、肛门、膀胱黏膜、直肠黏膜、骨盆骨等。
淋巴结（如已切除）
- 前哨淋巴结应行超分期（ultrastaging）以检出低体积转移（脚注 c：薄层连续切片 + 多张 H&E，±细胞角蛋白 IHC；目前无统一标准方案）。
- 报告阳性淋巴结数目，按大小分层：转移灶 ≥5 mm、转移灶 ≤5 mm、孤立肿瘤细胞 ITC（≤0.2 mm）。
- 【原文】脚注 d：应按 <2 mm、2–5 mm、>5 mm 三个区间报告转移淋巴结数目——2 mm 阈值用于决定治疗，5 mm 阈值用于分期。
- 【易错】两个阈值的分工：2 mm 决定治疗，5 mm 决定分期。
8.4 分子与生物标志物检测【出处 PDFp17】
- 辅助检测确定 HPV 状态：p16 IHC 或 RNA 测序 或 HPV 原位杂交（ISH）或 DNA 测序。
- HPV 阴性肿瘤推荐 p53 IHC 判定 TP53 状态（NGS 为可接受替代）。
- 复发、进展或转移者考虑 PD-L1 检测。
- HER2 IHC（可 ±HER2 FISH 反射检测）。
- 经 CLIA 认证的分子谱检测：MMR/MSI、TMB、NTRK 融合等。
九、VULVA-B：影像原则【出处 PDFp20】
9.1 初始影像
| 项目 | 原文推荐 |
|---|---|
| 盆腔 MRI | 考虑用于辅助手术和/或放疗计划 |
| 临床 II 期及以上，或疑转移 | 考虑颈/胸/腹/盆/腹股沟 FDG-PET/CT 或 胸/腹/盆 CT |
| 胸片 | 考虑胸片；若有异常 → 胸部平扫 CT |
| 其他 | 按症状与临床对转移的怀疑程度决定 |
| 前哨淋巴结阳性者 | 可用 FDG-PET/CT 评估腹股沟或盆腔内未被清扫的淋巴结病变是否需要追加治疗 |
9.2 随访/监测
- 疑复发/转移 → 胸/腹/盆 CT 或 颈/胸/腹/盆/腹股沟 FDG-PET/CT。
- 根治性初始治疗后 3–6 个月：考虑 FDG-PET/CT 和/或盆腔 MRI 评估治疗反应。
9.3 疑复发或已证实复发时
- 若随访期未做过 → 考虑颈/胸/腹/盆/腹股沟 FDG-PET/CT。
- 考虑盆腔 MRI 以辅助下一步治疗计划。
9.4 三条原文脚注
- a：MRI 平扫 + 增强、CT 增强，除非有禁忌；筛查性胸部 CT 不需要对比剂。
- b（初始影像指征）：查体异常；巨块型外阴肿瘤（≥4 cm 或邻近关键结构）；阴道、尿道或肛门受累；就诊或治疗延迟；盆腔/腹部/肺部症状。
- c（随访影像指征）：查体异常（如触及新肿块或淋巴结肿大）、新发盆腔/腹部/肺部症状。
【记住】影像原则里出现两次的界值是 4 cm：既是 SLNB 候选的肿瘤大小上限（VULVA-C），也是初始影像升级指征中的“巨块型肿瘤”标准（VULVA-B 脚注 b）。
十、VULVA-C：手术原则【出处 PDFp21–26，VULVA-C 1–6 of 6】
10.1 切缘状态【出处 PDFp21】
- 首次手术应努力获得足够的大体手术切缘（至少 1 cm）。
- 【原文】传统 8 mm 病理自由切缘正受到质疑；更小的切缘也可接受，尤其在需要保留外阴敏感区与性功能时。
- 病理“近切缘”的定义在 1–8 mm（甲醛固定组织）之间变动。
- 浸润性癌近切缘 → 观察 + 密切随访是合理的；切缘阳性（癌） → 考虑再次切除；辅助局部放疗（RT）是另一种选择。
- 必须个体化权衡再切除与辅助外阴放疗的风险获益比与并发症；二者的生存优势尚未确定。
- 累及尿道、肛门或阴道的阳性切缘，若再切除会带来显著并发症与生活质量损害，则未必可切。
- 【易错】是否再切还要看淋巴结状态：对已有腹股沟淋巴结转移、术后需 EBRT ± 化疗者，再切除近切缘或阳性切缘可能并无获益。
10.2 手术分期与淋巴结评估范围【出处 PDFp22–23】
- 分期 = 完整切除原发灶（至少 1 cm 大体切缘） + 单侧或双侧腹股沟股淋巴结清扫，或选择性患者行 SLNB。
- 腹股沟股淋巴结清扫范围：腹股沟韧带沿线、股三角近端内、筛状筋膜深面的淋巴结。
- 【记住】淋巴结状态是生存最重要的决定因素。
- 现行标准：外阴肿瘤与淋巴结经“独立切口”分别切除（历史上的 en bloc 整块切除并发症显著）。
- 术式选择取决于病灶大小与范围：部分或全外阴切除；深度可为浅表/削皮、单纯或根治性；根治性外阴切除的深度至泌尿生殖膈、会阴中筋膜或耻骨骨膜。
- 回顾性数据：根治性部分外阴切除与根治性全外阴切除的复发结局无差异；无前瞻性试验比较上述术式。
淋巴结评估范围的三条规则：
| 情形 | 淋巴结处理 |
|---|---|
| 单灶、直径 <4 cm、距外阴中线 ≥2 cm、临床腹股沟股淋巴结阴性 | 单侧腹股沟股清扫 或 SLNB |
| 病灶位于中线 2 cm 内或跨越中线 | 双侧腹股沟股清扫 或 SLNB |
| Stage IA 且临床腹股沟阴性 | 可省略清扫/SLNB（淋巴转移风险 <1%） |
| Stage IB–II | 推荐清扫（淋巴转移风险 >8%） |
- 单侧清扫阴性者，对侧转移风险 <3%。
- 【记住】单侧清扫中若发现肉眼增大或可疑转移的淋巴结，应术中冰冻病理，据此决定清扫范围与是否双侧。
flowchart TD
A[外阴癌 手术分期决策] --> B{临床腹股沟阴性 且 Stage IA}
B -->|是 风险小于百分之1| C[可省略淋巴结评估]
B -->|否| D{病灶数目与大小与距中线距离}
D -->|单灶 小于4cm 距中线大于等于2cm| E[单侧清扫 或 SLNB]
D -->|病灶距中线小于等于2cm 或跨越中线| F[双侧清扫 或 SLNB]
D -->|多灶 或 大于等于4cm| F
E --> G{术中肉眼增大或可疑淋巴结}
G -->|有| H[术中冰冻 决定是否扩大与双侧]
G -->|无| I[按最终病理走 VULVA-3 加 VULVA-4]
F --> I
10.3 腹股沟股前哨淋巴结活检（SLNB）【出处 PDFp24】
为什么用 SLNB：单侧或双侧腹股沟股清扫术后并发症高——20%–40% 切口并发症、30%–70% 淋巴水肿；SLNB 在不降低淋巴结转移检出率的前提下减少并发症，前瞻性协作组试验已证实其可行性、安全性、有效性与低腹股沟复发率。
候选标准：临床腹股沟查体和/或影像阴性 + 原发灶单灶且 <4 cm。
实施要点
- 应由经验丰富的、高手术量的 SLN 外科医师实施（高量术者检出率更高）。
- 联合使用放射性胶体 + 蓝色染料可提高检出敏感性。
- 放射性胶体：最常用 锝-99m（99mTc）硫胶体，通常在外阴切除与淋巴结清扫术前 2–4 小时注射；可术前做淋巴显像协助定位。
- 蓝色染料：最常用 1% 异硫蓝（Isosulfan Blue），约 4 cc，瘤周四点注射法（2、5、7、10 点），在肿瘤前缘四周皮内注射。
- 【记住】SLNB 应在切除外阴肿瘤之前完成，以免破坏原发灶与腹股沟股淋巴结区之间的淋巴网络；且蓝色染料在第一站淋巴结中仅短暂滞留 30–60 分钟。
- 用 γ 探测仪定位切口。
SLNB 后的处理
- 同侧 SLN 未检出 → 该侧必须行完整的腹股沟股淋巴结清扫（见第一篇脚注 i）。
- SLN 转移 >2 mm → 首选完成性腹股沟股淋巴结清扫。
- 侧方或近中线病灶的单侧 SLN 转移 → 可行单侧处理。
- 中线肿瘤若出现单侧 SLN 转移，当对侧 SLN 或对侧清扫阴性时可行单侧处理。
10.4 Table 1：前哨淋巴结显像的管理【出处 PDFp25，VULVA-C 5 of 6】
病灶位置定义：Midline = 跨越或累及中线；Lateral ambiguous / Near midline = 位于中线 2 cm 内但未跨越或累及；Lateral = 距中线 >2 cm。
| 病灶位置 | 显像结果 | 处理 |
|---|---|---|
| Midline | 无显像 | 双侧腹股沟股清扫 |
| Midline | 单侧显像 | 显像侧 SLNB + 未显像侧清扫 |
| Midline | 双侧显像 | 双侧 SLNB |
| Lateral ambiguous / Near midline | 无显像 | 双侧腹股沟股清扫 |
| Lateral ambiguous / Near midline | 同侧显像 | 同侧 SLNB（脚注 b） |
| Lateral ambiguous / Near midline | 双侧显像 | 双侧 SLNB |
| Lateral ambiguous / Near midline | 对侧显像 | 同侧清扫 + 对侧 SLNB |
| Lateral | 无显像 | 同侧腹股沟股清扫 |
| Lateral | 同侧显像 | 同侧 SLNB |
| Lateral | 双侧显像 | 双侧 SLNB |
| Lateral | 对侧显像 | 同侧清扫 + 对侧 SLNB |
【原文】两条脚注：
- a：真正的侧方病灶很罕见，因为 2 cm 常常已外延至生殖股皱褶以外。
- b：对未累及中线但不是真正侧方的病灶（lateral ambiguous / near midline）数据有限——术前淋巴显像仅显示同侧引流者，只做同侧淋巴结评估是合理的；未做术前淋巴显像者，以及显像显示对侧引流者，应做对侧评估。
flowchart TD
A[术前淋巴显像结果] --> B{病灶位置}
B -->|Midline 跨越或累及中线| C{显像}
C -->|无| D[双侧清扫]
C -->|单侧| E[显像侧 SLNB 加 未显像侧清扫]
C -->|双侧| F[双侧 SLNB]
B -->|Lateral 距中线大于2cm| G{显像}
G -->|无| H[同侧清扫]
G -->|同侧| I[同侧 SLNB]
G -->|双侧| F
G -->|对侧| J[同侧清扫 加 对侧 SLNB]
B -->|Near midline 中线2cm内未跨越| K{显像}
K -->|无| D
K -->|同侧| I
K -->|双侧| F
K -->|对侧| J
【记住】一句话抓总：没显像就清扫，有显像就做 SLNB；中线病灶只要不是双侧显像，就至少要处理对侧。
本笔记依据 NCCN Guidelines Version 2.2026（Vulvar Cancer，2026-01-06）英文原版整理。原文版权归 National Comprehensive Cancer Network, Inc. 所有；原文明确禁止将本内容用于任何人工智能模型或工具，亦禁止未经书面许可的再分发。本笔记仅供个人学习与临床参考，不替代原版指南与临床判断。