NCCN 子宫肿瘤临床实践指南（V3.2026）· 住院医自学笔记（中）：高危组织学、三件兵器与系统治疗

本套笔记共 4 篇，均整理自 NCCN Clinical Practice Guidelines in Oncology — Uterine Neoplasms, Version 3.2026（2026-06-16 发布，全文 151 页），内容逐页交叉核对英文原文，不添一分推断。

• 上篇：一~七 —— 全册底色与地图、初诊评估与分流、内膜癌初始治疗三条入口、术后辅助治疗、意外发现/分期不全、保留生育、随访与复发
• 中篇（本篇）：八~十 —— 高危组织学（浆液性/透明细胞/癌肉瘤/神经内分泌）、病理分子·影像·手术分期三件兵器、系统治疗（ENDO-D）
• 下篇：十一十三 —— 子宫肉瘤（UTSARC-15、UTSARC-A/B/C）、放疗原则（UN-A）、幸存者管理（UN-B）
• 附篇：十四 —— 分期表速查（ST-1~ST-4）、高频考点 20 条、自测题 10 题（含答案）、版本演进与交叉验证说明

标记约定：【记住】必背硬知识 ｜ 【易错】高发错误点 ｜ 【怎么想】临床决策路径 ｜ 【出处】原文页标识，可回溯核对。

准确性声明：本篇所有分期、术式、药物、剂量与证据类别均取自 V3.2026 英文原版对应页面；原文未写的内容一律不写。本册采用 2009 FIGO 分期（非 2023 FIGO）。

八、高危组织学（ENDO-11 ~ ENDO-14）

8.1 四型对照

8.2 浆液性癌路径（ENDO-11，透明细胞癌同）

影像学（考虑 CA-125）后：

• 适合初次手术 → TH/BSO + 手术分期（肉眼病变可考虑最大程度减瘤）
  • 无残余子宫病变且分期阴性 → 观察
  • 非浸润性 IA → 观察 / 系统治疗 ± 阴道近距离 / 阴道近距离（三选一）
  • 浸润性 IA、IB、II → 系统治疗 ± EBRT ± 阴道近距离（或 EBRT ± 阴道近距离）
  • III / IV → 系统治疗 ± EBRT ± 阴道近距离
• 不适合初次手术 → EBRT ± 近距离 ± 系统治疗（后重新评估手术）；或 系统治疗（按疗效重新评估手术/放疗）

【易错】非浸润性 IA 期在 V1.2026 删除了“冲洗液阴/阳性”限定语，改为三个并列选项。

8.3 癌肉瘤（ENDO-14）

【记住】癌肉瘤按高级别子宫内膜癌处理（ENDO-D 脚注 j：“Carcinosarcomas are now considered and treated as high-grade carcinomas”）。

• 术后 Stage I → 系统治疗 + 阴道近距离放疗
• 术后 Stage II/III/IV → 系统治疗 ± EBRT ± 阴道近距离放疗
• 不适合手术：子宫局限 ± 影像提示盆腔淋巴结受累 → EBRT ± 近距离 ± 系统治疗（后重新评估手术）或 系统治疗（按疗效重新评估）；其他转移性病变 → 系统治疗 ± EBRT 或 最佳支持治疗

脚注：aa 晚期/转移推荐 HER2 检测；dd 又称恶性混合性中胚层肿瘤 / 苗勒管肿瘤；ee 建议术后 3–6 周内开始化疗，阴道近距离可在术后 6 周起与化疗交错（interdigitated）；ff 若高级别上皮与肉瘤成分均显著（肉瘤成分 >50%）可考虑 EBRT（Matsuo K, et al. Surg Oncol 2018;27:433-440）。

【易错】原文内部不一致：更新摘要（p6）称脚注 ff 已删除，但 ENDO-14 算法页（p25）仍保留全文。本笔记按算法页转录。

九、三件兵器：病理分子 / 影像 / 手术分期

9.1 病理报告要素（ENDO-A 1 of 4）

术式标注：TH/BSO（全子宫 + 双附件）；RH（根治性子宫切除）

• 脚注 b：放疗科可能要求补充浸润深度（mm）/宫颈壁厚度（mm）
• 脚注 c：显著 LVSI 现行定义为 ≥5（至少一张 H&E 切片中 LVSI 累及血管数 ≥5，WHO 第 5 版）——V1.2026 由 ≥4 改为 ≥5
• 脚注 d：细胞学本身不影响 FIGO 分期，但仍应获取，阳性是不良预后因素
• 脚注 e：超分期＝薄层连续切片 + 多张 H&E 复核（可加细胞角蛋白 IHC）；目前无统一方案
• 另注：内膜癌形态学判断组织学类型（尤其高级别癌）存在困难，诊断可重复性存在问题

9.2 四大分子亚型（ENDO-A 2 of 4）

1. POLE-mutated　2. MSI-H / dMMR　3. NSMP（无特定分子谱）　4. p53 aberrant

• 回顾性分析提示四型治疗反应不同，相对既往指南可能需要治疗升级或降级；前瞻随机试验正在进行
• 无论组织学类型，均推荐加做 POLE 突变、MMR IHC 或 MSI、p53 IHC
• 强烈鼓励用 FDA 批准或 CLIA 认证实验室验证的检测行全面分子谱分析；检测可用初始活检/D&C 或最终子宫切除标本
• MMR 状态常用 IHC；NGS panel 或 MSI-PCR 可接受；IHC 不确定时推荐 MSI 检测；MLH1 缺失应评估启动子甲基化；疑似胚系突变强烈推荐遗传咨询；有内膜癌和/或结直肠癌强家族史者无论结果如何均推荐遗传咨询与检测（NCCN LS-1）
• HER2 IHC（不确定时反射 FISH）推荐用于：所有 p53 异常癌（不论组织学） + 所有转移/复发病例
• ER/PR 检测推荐用于 III、IV 期及复发；转移或复发考虑 NTRK 与 RET 融合检测；考虑 TMB 检测

9.3 分子分型算法（原文 Figure 1）

【记住】顺序：先看 POLE，再看 MMR，最后 p53，剩下是 NSMP。 图注：是否开展取决于各中心资源可及性与多学科团队；改编自 Murali R, et al. J Natl Compr Canc Netw 2018;16:201-209。

9.4 影像原则（ENDO-B）

脚注 a：除禁忌外 MRI 增强+非增强，CT 增强；筛查性胸部 CT 不需增强。

非保留生育：考虑胸片（异常则平扫胸部 CT）；考虑盆腔 MRI 明确肿瘤起源与局部范围；查体子宫大小不清考虑术前盆腔超声；高级别癌考虑**胸/腹/盆腔 CT（首选）**评估转移；TH 后偶然发现或分期不全且有子宫危险因素者考虑胸/腹/盆腔 CT；特定患者考虑 FDG-PET/CT（颈/胸/腹/盆/腹股沟）。

保留生育：**盆腔 MRI（首选）**排除肌层浸润；MRI 禁忌则经阴道超声；考虑胸片；必要时 PET/CT。

随访：非保留生育路径影像由症状与临床担忧引导；保留生育者治疗 6–9 个月无效且持续有癌 → 复查盆腔 MRI；卵巢保留者可考虑盆腔超声。 怀疑复发：推荐腹/盆腔 CT 和/或胸部 CT；必要时全身 FDG-PET/CT 和/或腹/盆腔 MRI。

• 脚注 b：高级别子宫内膜癌包括：低分化内膜样癌、浆液性癌、透明细胞癌、未分化癌、癌肉瘤、中肾管样腺癌（V1.2026 新增）
• 脚注 c：TH 后子宫危险因素＝高级别癌、肌层浸润 >50%、宫颈间质受累、LVSI、肿瘤 >2 cm

9.5 手术分期原则（ENDO-C 1 of 6）

1. TH/BSO + 淋巴结评估是局限于子宫者的主要治疗（保留生育者除外）
2. 应整块切除（en bloc）；避免腹腔内粉碎或肿瘤碎裂
3. 路径可为腹腔镜/机器人/经阴道/开腹，但明显局限于子宫者标准路径是微创；MIS 降低感染、输血、VTE，缩短住院、降低费用，且不损害肿瘤学结局
4. 淋巴结评估＝SLN 定位切除或盆腔清扫（± 腹主动脉旁）
5. SLN 定位为首选；常切盆腔淋巴结：髂外、髂内、闭孔、髂总；腹主动脉旁评估（IMA 下区与肾下区）用于高危（深肌层浸润、高级别、浆液性/透明细胞/癌肉瘤）；必须切除可疑或肿大淋巴结
6. 对腹膜、膈面与浆膜面肉眼评估并活检可疑病灶 7–8. 腹膜细胞学虽不影响分期，FIGO 与 AJCC 仍建议留取；细胞学结果不应孤立用于指导辅助治疗
7. 浆液性、透明细胞、癌肉瘤常行大网膜活检
8. II 期标准术式是 TH/BSO；仅在需获得阴性切缘时才做 RH
9. 卵巢保留条件同 ENDO-1 脚注 f；建议行输卵管切除术

9.6 SLN 定位原则（ENDO-C 2–3 of 6）

证据：与系统清扫相比，SLN + 超分期提高检出率、假阴性率低；术者经验与技术细节至关重要；新证据支持用于高危组织学；适用于影像无转移或探查无明显宫外病变者。

技术要点

• 宫颈注射染料是有效且经验证的技术；浅层 1–3 mm，可选深层 1–2 cm
• 子宫体淋巴干常跨越闭锁脐动脉，SLN 最常见于髂外内侧、髂内（腹下）前方、闭孔区上部
• 少见：淋巴干沿输尿管系膜上行 → SLN 位于髂总骶前区
• ICG 是首选显像染料；放射性胶体常用 99mTc；有色染料：异硫蓝 1%、亚甲蓝 1%、专利蓝 2.5% 钠
• 成功关键是遵循 SLN 算法：定位失败必须同侧 LND；无论定位结果，任何可疑或肿大淋巴结均须切除
• 定位失败可在未检出侧宫颈浅层追加 1 mL 再注射；半侧盆腔未定位 → 同侧 LND（若有专业妇科病理支持，冰冻评估无肌层/宫颈浸润者可免）
• SLN 识别应始终在子宫切除之前完成（除非子宫巨大需先切除以显露髂血管）

病理：SLN 行超分期（连续切片 + 多张 H&E，可加细胞角蛋白 IHC）；两种超分期方案比较未显示显著优势；SLN + 强化病理可能改变分期与辅助治疗推荐；ITC 记为 pN0(i+)。

【记住】SLN 算法两句话：定位失败做同侧清扫；可疑淋巴结无论定位与否都要切。

9.7 SLN 手术分期算法（原文 Figure 4）

线性三层结构：① 腹膜与浆膜面评估 + 腹腔冲洗 → ② 腹膜后评估【切除 SLN 并送超分期 ｜ 任何可疑淋巴结必须切除，不论定位结果】→ ③【半侧盆腔无定位时行同侧 LND ｜ 腹主动脉旁 LND 由主诊医师酌情决定】。改编自 Barlin JN, et al. Gynecol Oncol 2012;125:531-535。 原文附图（ENDO-C 4 of 6）：图 1 宫颈注射部位、图 2 常见 SLN 位置、图 3 少见 SLN 位置（© 2013 MSKCC 授权）。

十、系统治疗（ENDO-D）

通用脚注：a FDA 批准的生物类似药可替代任何推荐生物制剂；c 免疫方案另参见 NCCN 免疫检查点抑制剂相关毒性管理指南；d 检查点抑制剂/单抗/PARP 抑制剂可作为维持治疗继续使用；e 帕博利珠单抗 + 透明质酸酶 alfa-pmph 皮下注射可替代静脉帕博利珠单抗；j 化疗方案可用于所有癌组织学类型；癌肉瘤按高级别癌处理。

【怎么想】按“场景 + 生物标志物”背，不要按药名背。 三个场景：初治/辅助、复发一线、复发二线及以后。

10.1 初治或辅助（III–IV 期，ENDO-D 1 of 6）

放化疗首选：顺铂 + 放疗，序贯卡铂/紫杉醇

• 脚注 b：适用于术后有可测量病灶的 III 或 IVA 期，或无论有无可测量病灶的 IVB 期；不符合 NRG-GY018 入组标准者，III–IV 期 dMMR 应考虑卡铂/紫杉醇 + 帕博利珠单抗（Van Gorp T, et al. Ann Oncol 2024;35:968-980）
• 脚注 f：多塔利单抗适用于成人晚期原发内膜癌：术后有可测量病灶的 IIIA/IIIB/IIIC1；无论有无可测量病灶的 IIIC1（癌肉瘤、透明细胞、浆液性或混合）；无论有无可测量病灶的 IIIC2 或 IV
• 脚注 g：度伐利尤单抗适用于术后有可测量病灶的 III 期及无论有无可测量病灶的 IV 期
• 脚注 h：曲妥珠单抗用于既往未接受过曲妥珠单抗者

【易错】帕博利珠单抗方案明确排除癌肉瘤；多塔利单抗不排除。高频考点。

10.2 复发一线（ENDO-D 2 of 6）

特定情况有用

• pMMR：卡铂/紫杉醇/度伐利尤单抗 + 度伐利尤单抗/奥拉帕利（2B）
• 生物标志物导向（既往接受过含铂治疗，含新辅助与辅助后）：pMMR → 仑伐替尼 + 帕博利珠单抗（1 类）；TMB-H → 帕博利珠单抗；MSI-H/dMMR → 帕博利珠单抗、多塔利单抗

脚注 l：适用于成人复发内膜癌，无论有无可测量病灶；m：卡铂/紫杉醇仅在既往未接受任何系统治疗时为优选；n：紫杉醇禁忌者可考虑多西他赛；o：建议行 TMB 检测，适用于 TMB-H（≥10 突变/Mb）、既往治疗后进展且无满意替代方案者；p：复发者若既往未做，建议行 MSI 或 MMR 检测。

10.3 复发二线及以后（ENDO-D 3 of 6）

其他推荐（细胞毒）：顺铂/多柔比星；顺铂/多柔比星/紫杉醇（因毒性使用不广泛）；顺铂/吉西他滨；顺铂；卡铂；多柔比星；脂质体多柔比星；紫杉醇；白蛋白紫杉醇；托泊替康；贝伐珠单抗；替西罗莫司；卡博替尼；仑伐替尼；吉西他滨；多西他赛（2B）；异环磷酰胺、异环磷酰胺/紫杉醇、顺铂/异环磷酰胺（均用于癌肉瘤）

• 脚注 r：白蛋白紫杉醇是紫杉醇过敏者的合理替代；若皮试阳性需脱敏，则不是合理替代
• 脚注 s：贝伐珠单抗可用于既往细胞毒化疗后进展者；t：纳武利尤单抗 + 透明质酸酶-nvhy 皮下注射可替代静脉；u：瑞波替尼用于未接受过 NTRK 靶向或既往 NTRK 治疗后进展者
• 脚注 i：顺铂、卡铂、脂质体多柔比星、紫杉醇、多西他赛可引起药物反应（见 OV-D）；k：既往未用者可在临床适当时用作二线或后续

【记住】二线记“三个标志物 + 两个融合”：MMR/MSI、TMB、HER2、NTRK、RET。

10.4 内分泌治疗（ENDO-D 4 of 6）

复发或转移性：首选 甲地孕酮/他莫昔芬（交替）、依维莫司/来曲唑；其他推荐 甲羟孕酮/他莫昔芬（交替）、孕激素类、芳香化酶抑制剂（阿那曲唑/来曲唑/依西美坦）、他莫昔芬、氟维司群；ER 阳性特定情况：来曲唑/瑞波西利、阿贝西利/来曲唑、来曲唑/哌柏西利、阿贝西利/氟维司群。

不适合手术或保留生育的子宫局限病变：首选 左炔诺孕酮 IUD；其他推荐 持续孕激素治疗、双孕激素方案（IUD + 甲地孕酮或甲羟孕酮）。

脚注 v：激素治疗通常用于较低级别内膜样组织学，最好用于肿瘤体积小或生长缓慢者。