NCCN 子宫肿瘤临床实践指南（V3.2026）· 住院医自学笔记（上）：底层规则与临床路径

本套笔记共 4 篇，均整理自 NCCN Clinical Practice Guidelines in Oncology — Uterine Neoplasms, Version 3.2026（2026-06-16 发布，全文 151 页），内容逐页交叉核对英文原文，不添一分推断。

• 上篇（本篇）：一~七 —— 全册底色与地图、初诊评估与分流、内膜癌初始治疗三条入口、术后辅助治疗、意外发现/分期不全、保留生育、随访与复发
• 中篇：八~十 —— 高危组织学（浆液性/透明细胞/癌肉瘤/神经内分泌）、病理分子·影像·手术分期三件兵器、系统治疗（ENDO-D）
• 下篇：十一十三 —— 子宫肉瘤（UTSARC-15、UTSARC-A/B/C）、放疗原则（UN-A）、幸存者管理（UN-B）
• 附篇：十四 —— 分期表速查（ST-1~ST-4）、高频考点 20 条、自测题 10 题（含答案）、版本演进与交叉验证说明

标记约定：【记住】必背硬知识 ｜ 【易错】高发错误点 ｜ 【怎么想】临床决策路径 ｜ 【出处】原文页标识，可回溯核对。

准确性声明：本篇所有分期、术式、药物、剂量与证据类别均取自 V3.2026 英文原版对应页面；原文未写的内容一律不写。本册采用 2009 FIGO 分期（非 2023 FIGO）。

原文：NCCN Clinical Practice Guidelines in Oncology — Uterine Neoplasms，Version 3.2026（2026-06-16），151 页 整理依据：NCCN_Uterine_Neoplasms_V3.2026_EN.pdf 逐页提取与核对，已完成逐页交叉验证 使用提示：本文为英文原版的中文学习归纳，临床决策以英文原版为准。

先记住三件事

1. 每页底部声明：“All recommendations are category 2A unless otherwise indicated.”（除特别注明外均为 2A 类）。
2. 原文在 UN-1、ENDO-47、ENDO-1114、ST-4 等页标注：“All staging in guideline is based on 2009 FIGO staging.”——算法页分期依据是 2009 FIGO，不是 FIGO 2023。2023 FIGO 把分子分型并入分期，本册未采纳。
3. 原文写明“All recommendations are considered appropriate”——所有推荐都“适当”，分级只反映“先选谁”。

一、全册底色：编码、证据等级、地图

编码

证据与共识类别

推荐偏好分级

Preferred（首选）＝疗效/安全性/证据更优；Other recommended（其他推荐）＝疗效略低、毒性更大或费用更高；Useful in certain circumstances（特定情况有用）＝限定人群。

全册地图（PDF 页码）

二、初诊评估与分流（UN-1）

八项初始评估

1. 病史与体格检查（H&P）
2. CBC、肝功能、肾功能、生化全项；考虑 CA-125
3. 病理专家复核；按临床指征追加内膜活检
4. 影像学
5. 推荐行肿瘤分子评估，并评估遗传性癌症风险
6. 老年患者另参见 NCCN 老年肿瘤学指南
7. 胚系和/或多基因 panel 检测（V3.2026 修订点）
8. 评估痛苦 / 心理困扰（V1.2026 新增，脚注 e）

【记住】“血 + 病理 + 影像 + 分子 + 心理”五件套。

【易错】

• 第 7 条：更新摘要写作 “Consider Germline and/or multigene panel testing”（带“考虑”），但 UN-1 算法页实际文本没有“Consider”。
• 脚注 b：术前影像与活检有助于识别子宫肉瘤，但活检敏感度低于内膜癌；若怀疑恶性，应避免组织粉碎（morcellation）。
• 脚注 e：参考 NCCN 痛苦温度计与问题清单（含健康社会决定因素），见 NCCN Distress Management (DIS-A)。

分流总图

【怎么想】第一步永远是“癌还是肉瘤”。 肉瘤走 UTSARC 线：不常规清淋巴结、系统治疗用肉瘤方案、内分泌治疗地位高。走错则后面全错。

三条铁律（脚注）

【记住】癌肉瘤归在“癌”这一边，不是肉瘤。

三、内膜癌初始治疗 —— 三条入口

【记住】按“病变范围”分流入：局限于子宫（ENDO-1）/ 宫颈受累（ENDO-2）/ 宫外病变（ENDO-3）。

3.1 ENDO-1：局限于子宫

• 适合初次手术：TH/BSO + 手术分期 → 已分期者按 I/II/III–IV 期走 ENDO-4/5/6；分期不完整走 ENDO-7

• 不适合初次手术：EBRT 和/或近距离放疗（首选）；特定患者考虑激素治疗（含左炔诺孕酮 IUD）

• 希望保留生育：ENDO-8

• 脚注 d：技术上可行时，微创手术（MIS）是首选

• 脚注 e：手术分期范围取决于术前与术中所见，建议多学科协作

• 脚注 f：卵巢保留——仅用于绝经前 IA 期 G1 子宫内膜样癌、卵巢外观正常、无卵巢癌或 Lynch 综合征家族史者；以 p53 无异常、MMR 无缺陷、无 LVSI、细胞学阴性为佳；建议行输卵管切除术

【易错】 更新摘要写“无乳腺/卵巢癌或 Lynch 综合征家族史”（含乳腺癌），ENDO-1 算法页脚注 f 实际为“无卵巢癌或 Lynch 综合征家族史”（不含乳腺癌），以算法页为准。

3.2 ENDO-2：疑似或肉眼宫颈受累

• 先做宫颈活检或盆腔 MRI（若既往未做）
• 阴性 → TH/BSO + 手术分期 → ENDO-4/5/6（或分期不全走 ENDO-7）
• 阳性且适合手术 → TH（首选）或根治性子宫切除 RH + BSO + 手术分期；或 EBRT ± 近距离放疗（2B 类）→ 放疗后 4–12 周行 TH/BSO + 分期
• 阳性但不适合手术 → EBRT ± 近距离放疗（可手术则放疗后 4–12 周手术，否则根治性放疗）；或系统治疗（2B 类）

【易错】脚注 j：阳性指“明确显示宫颈间质受累”——仅有宫颈腺体受累不算。 对应分期：T1（FIGO I）包括宫颈腺体受累，T2（FIGO II）不包括。 【记住】“放疗后 4–12 周手术”这个时间窗，ENDO-2 与 ENDO-3 反复出现。

3.3 ENDO-3：疑似宫外病变

• 影像学（考虑 CA-125）后分：无宫外证据 → 按 ENDO-1 处理
• 适合手术：腹/盆腔局限病变 → TH/BSO + 分期/减瘤 或 术前系统治疗 → ENDO-6；远处转移 → 系统治疗 ± EBRT ± SBRT ± TH/BSO
• 不适合手术：局部区域病变 → EBRT ± 近距离 ± 系统治疗（放疗后 4–12 周重新评估手术）或系统治疗（按疗效重新评估）；远处转移 → 系统治疗
• 脚注 k：若行子宫切除，可考虑对 1–5 个转移灶行消融放疗；脚注 l：手术目标无肉眼残留

3.4 三条入口对照

四、术后辅助治疗 —— 全册最核心

前提：已完成手术分期。分期为 2009 FIGO。

4.1 决策四要素

【记住】辅助治疗由四个变量决定：分期 + 组织学分级 + LVSI 有无 + 年龄。 【怎么想】四个旋钮：分期越晚越重（观察 → 阴道近距离 → EBRT → 系统治疗）；分级越高越重；有 LVSI 加一档；年龄越大越倾向治疗。

4.2 I 期（ENDO-4）

【记住】IA G1–G2 观察；其余 I 期基本都要阴道近距离放疗；只有 IB G3 才考虑加系统治疗。

• 脚注 m：切口愈合后即尽早开始 EBRT，最好不晚于术后 12 周
• 脚注 n：存在两项危险因素时，强烈建议行阴道近距离放疗

4.3 II 期（ENDO-5）

• 脚注 o：若既往未做，考虑追加影像学检查（ENDO-B）
• 脚注 p：宫颈侧危险因素（间质浸润深度、分级、LVSI）与宫底侧危险因素（肌层浸润深度、LVSI）同样影响决策
• 脚注 q：G1–G2、肌层浸润 ≤50%、无 LVSI、宫颈微小浸润者，阴道近距离放疗也是可选方案（Harkenrider MM, et al. Int J Radiat Oncol Biol Phys 2018;101:1069-1077）

【记住】II 期首选 EBRT；只有“低危中的低危”才能单用阴道近距离放疗。

4.4 III–IV 期（ENDO-6）

【易错】V1.2026 已删除原脚注“联合治疗需同时评估局部区域与远处转移风险；IIIB 与 IIIC 期考虑联合治疗”。现在就是一句话：系统治疗打底，按需加放疗。

4.5 两个时间数字

练一练：62 岁 IA G1 无 LVSI → 观察；55 岁 IB G1 无 LVSI → 阴道近距离放疗（也可观察）；70 岁 IA G3 有 LVSI → 阴道近距离放疗（或考虑 EBRT，2B）；48 岁 IB G3 → 放疗 ± 系统治疗（2B）。

五、意外发现 / 分期不全（ENDO-7）

场景：因良性疾病行单纯全子宫切除 + BSO，术后病理偶然发现内膜癌，但未做手术分期。 【易错】本页为 V1.2026 整页重排，改动最大。

三个关键分流点

1. Stage IA、G1–G2、伴肌层浸润且无 LVSI → 直接按 ENDO-4，不需要影像学评估（V1.2026 移到影像之前，本页最重要改动）
2. 影像阴性 → IA G3 无 LVSI 走 ENDO-4；IB 任何分级或任何肌层浸润癌伴 LVSI → 考虑手术再分期
3. 再分期成功 → 按实际分期；未再分期 → 直接放疗（EBRT 首选，和/或阴道近距离，± 系统治疗 2B）

其他：脚注见 ENDO-7A（PDF p18，仅脚注 a/e/g/h/i）；V1.2026 删除了 ENDO-7A 中“IA G1–2 局限于内膜的癌可考虑不做影像”这一脚注。

六、保留生育（ENDO-8）

【记住】保留生育不是内膜癌的标准治疗，必须充分知情同意。

八条准入（必须全部满足）

1. 高分化（G1）子宫内膜样腺癌（首选），经宫腔镜、D&C 取得并由病理专家复核确认
2. 影像学（MRI 首选，或经阴道超声）显示病变局限于子宫内膜
3. 影像学无可疑或转移性病变
4. 无内科治疗或妊娠的禁忌证
5. 患者须接受咨询：这并非内膜癌的标准治疗
6. 治疗前咨询生殖医学专家
7. 推荐行肿瘤分子评估并评估遗传性癌症风险
8. 确认妊娠试验阴性

流程

原发治疗：持续孕激素治疗（左炔诺孕酮 IUD 首选；甲地孕酮、甲羟孕酮）；考虑宫腔镜下肿瘤评估与切除；考虑双孕激素方案（甲地孕酮或甲羟孕酮 + 左炔诺孕酮 IUD）；体重管理与生活方式咨询。

监测：每 3–6 个月子宫内膜评估（宫腔镜 / D&C / 内膜活检）。

脚注 s：参见 NCCN 生存者指南健康生活方式（HL-1）与营养及体重管理（SNWM-1）；脚注 d：MIS 首选；脚注 f：卵巢保留条件同 ENDO-1。

七、随访与复发（ENDO-9 / ENDO-10）

7.1 随访时间表

脚注 t：患者教育涵盖复发症状、生活方式、肥胖、运动、性健康（阴道扩张器、润滑剂/保湿剂、局部雌激素与激素治疗）、戒烟与营养咨询。

7.2 复发三分流

• 局部区域复发（影像无远处转移）→ ENDO-10
• 孤立转移 → 考虑切除和/或 EBRT/SBRT 或消融治疗，考虑系统治疗；不适合局部治疗或再次复发 → 按播散性处理
• 播散性转移 → 系统治疗 ± 姑息性 EBRT；进展 → 最佳支持治疗（NCCN 姑息治疗指南）

脚注 u：若原发癌已控制，可考虑对 1–5 个转移灶行消融放疗（2B 类）。 【记住】复发先分三类：局部区域 / 孤立转移 / 播散性。孤立转移仍有局部治疗机会。

7.3 局部区域复发治疗（ENDO-10）

脚注：v 可包括孤立性髂总或腹主动脉旁淋巴结复发；w 特定患者可考虑术前 EBRT；x 推荐用于小体积阴道和/或阴道旁病变；y 有阴道受累者可考虑近距离放疗；z 术后巩固性 EBRT 可用于既往未放疗或仍有放疗耐受量者。

【易错】IORT 类别：V1.2026 更新摘要称 IORT 调整为 3 类，但 ENDO-10 算法页实际未标注（全页仅两处 “category 2B for systemic therapy”）。引用时须注明出处。