NCCN 卵巢癌指南 V4.2026 · 住院医自学笔记（第四篇 / 共六篇）：手术、病理与影像三大原则

本套笔记共 6 篇，均整理自 NCCN Clinical Practice Guidelines in Oncology — Ovarian Cancer Including Fallopian Tube Cancer and Primary Peritoneal Cancer, Version 4.2026（2026-04-10 发布，全文 130 页），内容逐页交叉核对英文原文，不添一分推断。

• 第一篇：一~四 —— 全册底色与分期表、初诊评估与分流（OV-1）、新辅助路径（OV-2）、既往手术后转诊（OV-3）
• 第二篇：五~八 —— 病理分期后辅助治疗（OV-4）、维持治疗（OV-5）、随访与复发（OV-6）、铂耐药/铂敏感复发（OV-7/OV-8）
• 第三篇：九 —— 少见卵巢癌 LCOC 全部（癌肉瘤/透明细胞/黏液/SCCOHT/G1 内膜样/低级别浆液性/交界性/性索间质/生殖细胞）
• 第四篇（本篇）：十~十二 —— 手术原则（OV-B）、病理原则（OV-C）、影像原则（OV-A）
• 第五篇：十三 —— 系统治疗（OV-D 全部 12 页）
• 第六篇：十四~附 —— 药物反应管理（OV-E）、WHO 分类（OV-F）、高频考点与自测题、版本演进

标记约定：【记住】必背硬知识 ｜ 【易错】高发错误点 ｜ 【怎么想】临床决策路径 ｜ 【出处】原文页标识，可回溯核对。

准确性声明：本篇所有术式、检测项目与影像推荐均取自 V4.2026 英文原版对应页面；原文未写的内容一律不写。

十、手术原则（OV-B，5 页）【出处 PDFp38–42】

10.1 一般原则（OV-B 1 of 5）

• 应由妇科肿瘤医生实施相应手术。
• 拟行分期、初次减瘤、间歇减瘤或二次减瘤的疑似恶性者，多数用开腹探查 + 垂直正中切口；
  • 选择性早期患者可由有经验的外科医生微创完成；
  • 腹腔镜可用于评估晚期/复发者能否达到最优减瘤；
  • IDS 可选择性用微创；无法用微创达到最优减瘤者应中转开腹。
• 术中冰冻病理可辅助决策。
• 拟行 IP 化疗者，术前告知 port 放置。
• 手术记录必须描述：减瘤前病变范围（盆、中腹、上腹；界标：骨盆缘至下位肋骨）；减瘤后残留量；切除完全与否（不完全者记录主要病灶大小与病灶总数，粟粒样/小病灶需注明）。

10.2 早期（疑似 IA–IIA）的全面分期（OV-B 2 of 5）

1. 入腹即抽腹水或行腹腔冲洗液细胞学；
2. 全部腹膜面视查；可疑处选择性切除/活检；无可疑处随机活检（盆腔、结肠旁沟、膈下；膈面刮片行巴氏染色可接受）；
3. BSO + 全子宫切除，尽最大努力保持包膜完整整块取出；
4. 要求保留生育的选择性患者可 USO 或 BSO + 保留子宫（为未来辅助生殖留路）；
5. 大网膜切除；
6. 腹主动脉旁淋巴结清扫：自下腔静脉与腹主动脉双侧剥除淋巴组织，至少达肠系膜下动脉水平，最好达肾血管水平；
7. 盆腔淋巴结清扫：双侧切除髂总血管表面与前外侧、髂外血管表面与内侧、髂内血管表面与内侧、闭孔窝闭孔神经前方的淋巴结。

10.3 晚期（>IIB）减瘤（OV-B 2 of 5）

• 目标：最大限度切除腹、盆腔与腹膜后病变。残留 <1 cm 定义为最优减瘤；但仍应尽力切除全部肉眼病变（生存更优）。
• 抽腹水细胞学；切除全部受累大网膜；
• 可疑/肿大淋巴结应切除（如可行）；临床阴性淋巴结不需切除（Harter 2019 LION 随机试验）；
• 为达最优减瘤可考虑：肠切除和/或阑尾切除、膈肌或腹膜剥除、脾切除、部分膀胱切除和/或输尿管膀胱再植、部分肝切除、部分胃切除、胆囊切除和/或远端胰腺切除；
• 低残留病灶的选择性患者是 IP 治疗候选——初次手术时考虑放 IP 导管。

10.4 IDS（OV-B 3 of 5）

• 与初次减瘤同样尽力最大减瘤；
• 化疗有效或稳定者，IDS（含完成全子宫/BSO 与分期）在 3–4 周期新辅助化疗后进行；其他时机未被前瞻评估，可基于患者个体因素考虑；
• HIPEC（顺铂 100 mg/m²）：III 期 IDS 时可考虑；选择性 IV 期（2B）——腹腔内外均对新辅助治疗有效、或 IV 期病灶完全消失（如恶性胸水消失）或已可切除者；硫代硫酸钠可在灌注开始时给药并持续输注以保护肾脏；
• 全腹膜面视查、可疑处切除/活检；大网膜切除；
• 临床阴性淋巴结不推荐系统清扫；可疑/肿大者应切除；
• 可考虑的减瘤手段同 10.3。

10.5 RRSO（风险降低手术）方案（OV-B 4 of 5）

• 指征见遗传指南（Breast/Ovarian/Pancreatic/Prostate）；
• 微创腹腔镜；探查上腹、肠面、大网膜、阑尾（若存在）、盆腔器官；活检异常腹膜；
• 盆腔冲洗液细胞学（50 mL 生理盐水即刻灌注抽吸）；
• 全 BSO：切除 2 cm 近端卵巢血管/骨盆漏斗韧带、全部输卵管至宫角、卵巢输卵管周围全部腹膜（特别是粘连下腹膜）；
• 最少器械触碰输卵管卵巢（避免细胞创伤性脱落）；标本装 endobag 取出；
• 病理按 SEE-FIM（伞端纵切详查）方案处理；发现隐匿恶性或 STIC → 转妇科肿瘤医生；
• 单纯输卵管切除的预防获益尚未证实；若考虑，须从伞端切至子宫入输卵管处并同样病理处理。

10.6 特殊情形与姑息手术（OV-B 5 of 5）

• 保留生育手术：USO（保留子宫与对侧卵巢）或 BSO（保留子宫）适用于表观早期和/或低危肿瘤（早期浸润性上皮性肿瘤、LMP、恶性生殖细胞、黏液性、恶性性索间质）并有生育要求者；考虑内膜取样排除同步内膜病变；转 REI；仍应全面分期——但儿科/青少年/年轻成人临床表观早期恶性生殖细胞肿瘤可省略（儿科外科文献）。
• 黏液性肿瘤：上/下消化道须仔细评估排除隐匿 GI 原发灶转移；阑尾仅在可疑/确诊黏液性肿瘤且外观异常时切除——外观正常的阑尾不需切除；冰冻证实黏液性且无可疑淋巴结者，可考虑不做淋巴结清扫。
• 交界性（LMP）：淋巴结清扫有升期数据但不影响 OS；大网膜切除与多点腹膜活检（种植最常见部位）可使约 30% 患者升期并影响预后。
• 二次减瘤：复发者若满足——距初始化疗结束 >6 个月、体能状态好、无腹水、孤立或局限病灶可完整切除——可考虑；术前影像外可用腹腔镜评估能否完整切除；开腹或微创均可；考虑用经验证的评分方法评估适合性。
• 姑息性辅助手术：腹穿/留置腹腔导管；胸穿/胸膜固定/VATS/留置胸腔导管；输尿管支架/肾造瘘；胃造瘘/肠支架/手术解除肠梗阻。

十一、病理原则（OV-C，3 页）【出处 PDFp43–45】

11.1 一般原则（OV-C 1 of 3）

• 完整 WHO 分类见 OV-F。
• 早期疑似卵巢癌者应避免 FNA（防止囊肿破裂、恶性细胞溢入腹腔）；拟行初次减瘤的巨块病变者 FNA 可作为必要选择。
• 原发腹膜癌与输卵管癌通常术后诊断（卵巢无明显受累时）；处理同上皮性卵巢癌。
• CAP 协议是病理报告有用工具。病理评估应包含：部位；大小；其他组织/器官受累；表面受累（有/无/不能确定）与标本完整性（包膜/浆膜完整/破裂/碎裂）；组织学类型与分级；范围和/或种植；细胞学（腹水/冲洗液/胸水）；淋巴结（数目、部位、最大转移灶）；STIC、子宫内膜异位症（尤其与内膜样或透明细胞癌连续时）和/或输卵管内膜异位症；分期信息（FIGO 与 TNM）。

11.2 生物标志物检测（OV-C 1 of 3）

• 初治：体细胞检测至少应优化识别可指导干预的分子改变，包括 BRCA1/2、LOH、HRD（无胚系 BRCA1/2 P/LP 变异者）。
• 复发：推荐检测 HER2（IHC）、PD-L1（IHC, CPS）、BRCA1/2、HRD、MSI、MMR、TMB、BRAF、KRAS、FRα（FOLR1）、RET、NTRK1/2/3（若既往未测）；MGPT 对少见过往选择有限的病理类型尤其重要；用最新组织。
• 组织不可行时可用 ctDNA；验证过的检测须在 CLIA 认证实验室完成。
• 【原文】HRD 局限性：现行临床 HRD 检测是替代指标，不能准确完全预测功能性 HRD；无胚系 BRCA1/2 P/LP 变异者推荐 HRD 检测（PARPi 获益幅度信息）；专家组认为 HRP（HR 正常）肿瘤目前使用 PARPi 获益极小。

11.3 LCOC 病理鉴别（OV-C 2 of 3）

• 交界性肿瘤：有恶性细胞学特征但无明确浸润；2023 版 CAP 协议用 borderline、不用 LMP；通常浆液性或黏液性；约 30% 浆液性交界性伴腹膜种植（非浸润或浸润性）；浸润性种植 = 低级别浆液性癌，需辅助治疗；非浸润性种植至少增加 15%–20% 后续 LGSC 风险——不化疗但须延长随访（复发可在 5 年后）。
• 透明细胞癌：高级别，可起源于子宫内膜异位症；多数表达 napsin A，WT1 与 ER 阴性。
• 黏液癌 vs GI 转移：组织学难分；PAX8 支持卵巢原发（阴性不能排除）；SATB2 支持结肠来源；转移性结直肠腺癌通常 CK20 阳性。倾向卵巢原发的特征：单侧、膨胀型浸润、复杂乳头状结构、大小（原发 >13 cm、转移 <13 cm）、外表面光滑、镜下囊状腺体、腔内坏死碎屑、壁结节、伴发畸胎瘤/腺纤维瘤/内膜异位/Brenner 瘤。
• 约 20% 早期浸润性黏液性卵巢癌呈浸润型：杂乱成角肿瘤细胞巢破坏性浸润伴促纤维间质、线性范围 ≥5 mm——与复发与死亡风险增加相关。
• 内膜样癌：可与内膜异位症相关；通常 CK7、PAX8、ER 阳性；形态与性索间质肿瘤相似。
• MMMT（癌肉瘤）：多数病理学家视为低分化上皮性卵巢癌的变异型（化生性癌）。
• 附件也可被其他癌累及：子宫、宫颈、GI（小肠/大肠/胰腺）、淋巴瘤。
• RRSO 标本：输卵管 SEE-FIM 处理；卵巢仔细切检；按 2023 CAP 协议。
• 病理结论含糊或外院诊断者：应由 NCCN 成员机构病理复核。

十二、影像原则（OV-A，4 页）【出处 PDFp34–37】

12.1 总则（OV-A 1 of 4）

• CT：口服 + 静脉碘对比剂（过敏或显著肾功能不全禁忌者除外），可加或不加直肠对比剂。
• MRI：钆对比剂（过敏禁忌除外）；选择性肾功能不全患者优于 CT。
• 胸部 CT 可加或不加静脉碘对比剂。
• 四张表：Table 1 上皮性（含 LCOC）workup；Table 2 疗效评估与监测/随访；Table 3 LCOC 监测/随访；Table 4 生殖细胞与性索间质监测。

12.2 Table 1：Workup 影像（OV-A 2 of 4）

12.3 Table 2：疗效评估与随访影像（OV-A 2 of 4）

• 原发化疗（IA/IB/IC）、铂类化疗（II–IV）、原发化疗+辅助治疗（II–IV）、未在治疗中（I–IV）、复发：按临床指征——C/A/P CT；胸部 CT + A/P MRI；PET/MRI 或 PET/CT（颅底至大腿中段）。

12.4 Table 3：LCOC 监测/随访影像（OV-A 3 of 4）

12.5 Table 4：生殖细胞/性索间质监测影像（OV-A 4 of 4）

• 恶性生殖细胞：胸片（第 4–5 年每 6 月；5 年后按需）；C/A/P CT 或 A/P MRI（第 1–2 年每 3 月；第 3 年每 6–12 月；第 4–5 年按临床指征；5 年后按临床指征）；有残留卵巢者盆腔超声（第 1–2 年每 3 月；第 3 年每 6 月）。
• 恶性性索间质：有症状、标志物升高或查体可疑时——胸片、C/A/P CT、A/P MRI、PET/CT 或 PET。

本笔记依据 NCCN Guidelines Version 4.2026（Ovarian Cancer Including Fallopian Tube Cancer and Primary Peritoneal Cancer，2026-04-10）英文原版整理。原文版权归 National Comprehensive Cancer Network, Inc. 所有；原文明确禁止将本内容用于任何人工智能模型或工具，亦禁止未经书面许可的再分发。本笔记仅供个人学习与临床参考，不替代原版指南与临床判断。