Haichao~/blogNCCN 卵巢癌指南 V4.2026 · 住院医自学笔记（第一篇 / 共六篇）：全册底色、分期与三条手术入口
NCCN 卵巢癌指南 V4.2026 · 住院医自学笔记（第一篇 / 共六篇）：全册底色、分期与三条手术入口
本套笔记共 6 篇，均整理自 NCCN Clinical Practice Guidelines in Oncology — Ovarian Cancer Including Fallopian Tube Cancer and Primary Peritoneal Cancer, Version 4.2026（2026-04-10 发布，全文 130 页），内容逐页交叉核对英文原文，不添一分推断。
- 第一篇（本篇）：一~四 —— 全册底色与分期表、初诊评估与分流（OV-1）、新辅助路径（OV-2）、既往手术后转诊（OV-3）
- 第二篇：五~八 —— 病理分期后辅助治疗（OV-4）、维持治疗（OV-5）、随访与复发（OV-6）、铂耐药/铂敏感复发（OV-7/OV-8）
- 第三篇：九 —— 少见卵巢癌 LCOC 全部（癌肉瘤/透明细胞/黏液/SCCOHT/G1 内膜样/低级别浆液性/交界性/性索间质/生殖细胞）
- 第四篇：十~十二 —— 手术原则（OV-B）、病理原则（OV-C）、影像原则（OV-A）
- 第五篇：十三 —— 系统治疗（OV-D 全部 12 页）
- 第六篇：十四~附 —— 药物反应管理（OV-E）、WHO 分类（OV-F）、高频考点与自测题、版本演进
标记约定：【记住】必背硬知识 ｜ 【易错】高发错误点 ｜ 【怎么想】临床决策路径 ｜ 【出处】原文页标识，可回溯核对。
准确性声明：本篇所有分期、术式、药物、剂量与证据类别（category）均取自 V4.2026 英文原版对应页面；原文未写的内容一律不写。本册分期采用 AJCC 第 8 版（2017）TNM 与 FIGO（2014 版）卵巢/输卵管/原发腹膜癌分期（ST-1~ST-3）。
一、全册底色：编码、证据等级、分期
1.1 编码与地图（PDF 页码）
| PDF 页 | 内容 | 编号 |
|---|---|---|
| 4–6 | 更新摘要（V4.2026 / V3.2026 / V2.2026 / V1.2026） | — |
| 7–14 | 上皮性卵巢/输卵管/原发腹膜癌主路径 | OV-1 ~ OV-8 |
| 15–33 | 少见卵巢癌 | LCOC-1 ~ LCOC-15、LCOC-A、LCOC-B |
| 34–37 | 影像原则 | OV-A 1–4 of 4 |
| 38–42 | 手术原则 | OV-B 1–5 of 5 |
| 43–45 | 病理原则 | OV-C 1–3 of 3 |
| 46–59 | 系统治疗 | OV-D 1–12 of 12（含 9A） |
| 60–66 | 药物反应管理 | OV-E 1–7 of 7 |
| 67–68 | WHO 组织学分类 | OV-F 1–2 of 2 |
| 69–71 | 分期表 | ST-1 ~ ST-3 |
| 72 | 缩略语 | ABBR-1 |
| 74–130 | Discussion + 参考文献 | MS-1 ~ MS-57 |
【记住】本册没有独立的放疗原则章节，也没有独立的幸存者章节——放疗仅作为姑息/寡转移选项散见于 OV-7/OV-8/LCOC（脚注 jj：Localized RT can be considered to palliate symptoms and/or for oligometastatic disease）；幸存者内容并入 OV-6 随访（Long-term wellness care，见 NCCN Survivorship 指南）。
1.2 证据与共识类别
页底声明：All recommendations are category 2A unless otherwise indicated（未标注者一律 2A）。标注了 category 1 / 2B / 3 的条目是例外，必须单独记忆。
推荐偏好三档：Preferred（首选） / Other recommended（其他推荐） / Useful in certain circumstances（特定情况有用）。原文写明 All recommendations are considered appropriate——分级只反映「先选谁」，不代表「其他的不该用」。
1.3 分期：AJCC 第 8 版（2017）+ FIGO（2014）【出处 ST-1~ST-3】
卵巢/输卵管/原发腹膜癌用的是 FIGO 2014（AJCC 第 8 版收录），既不是子宫肿瘤的 2009 FIGO，也不是宫颈癌的 2018 FIGO。三本指南三套分期，是跨册阅读最大的坑。
T 分期
| TNM | FIGO | 定义（原文要点） |
|---|---|---|
| T1 | I | 肿瘤局限于卵巢（一侧或双侧）或输卵管 |
| T1a | IA | 局限于单侧卵巢（包膜完整）或输卵管；卵巢/输卵管表面无肿瘤；腹水或腹腔冲洗液中无恶性细胞 |
| T1b | IB | 局限于双侧卵巢（包膜完整）或输卵管；表面无肿瘤；冲洗液无恶性细胞 |
| T1c | IC | 局限于单/双侧卵巢或输卵管，且有以下任一项： |
| T1c1 | IC1 | 术中肿瘤溢出（surgical spill） |
| T1c2 | IC2 | 术前包膜破裂 或 卵巢/输卵管表面有肿瘤 |
| T1c3 | IC3 | 腹水或腹腔冲洗液中找到恶性细胞 |
| T2 | II | 累及单/双侧卵巢或输卵管，盆腔内蔓延（低于骨盆缘）或原发腹膜癌 |
| T2a | IIA | 蔓延和/或种植于子宫和/或输卵管和/或卵巢 |
| T2b | IIB | 蔓延和/或种植于其他盆腔组织 |
| T3 | III | 累及卵巢/输卵管或原发腹膜癌，伴盆腔外显微镜下腹膜转移和/或腹膜后（盆腔和/或腹主动脉旁）淋巴结转移 |
| T3a | IIIA2 | 盆腔外（骨盆缘以上）显微镜下腹膜受累，伴或不伴腹膜后淋巴结阳性 |
| T3b | IIIB | 盆腔外肉眼腹膜转移，最大径 ≤2 cm，伴或不伴腹膜后淋巴结转移 |
| T3c | IIIC | 盆腔外肉眼腹膜转移，最大径 >2 cm，伴或不伴腹膜后淋巴结转移（包括肿瘤蔓延至肝/脾包膜而无实质受累） |
N 分期
| TNM | FIGO | 定义 |
|---|---|---|
| N0(i+) | — | 区域淋巴结孤立肿瘤细胞 ≤0.2 mm |
| N1 | IIIA1 | 仅腹膜后淋巴结阳性（组织学证实） |
| N1a | IIIA1(i) | 转移灶最大径 ≤10 mm |
| N1b | IIIA1(ii) | 转移灶最大径 >10 mm |
M 分期
| TNM | FIGO | 定义 |
|---|---|---|
| M1 | IV | 远处转移，包括细胞学阳性的胸腔积液；肝/脾实质转移；腹腔外器官转移（含腹股沟淋巴结与腹腔外淋巴结）；肠透壁受累 |
| M1a | IVA | 胸腔积液细胞学阳性 |
| M1b | IVB | 肝/脾实质转移；腹腔外器官转移；肠透壁受累 |
预后分期组（ST-3）：IIIA1 = T1/T2 N1 M0；IIIA2 = T3a 任何 N（NX/N0/N1）M0；IIIB = T3b；IIIC = T3c；IV = 任何 T 任何 N M1；IVA = M1a；IVB = M1b。
【记住】五个分期硬骨头
- IC 三兄弟：IC1 术中溢出、IC2 包膜破裂/表面肿瘤、IC3 冲洗液阳性——手术操作本身就能把 IA 变成 IC1，这也是「避免囊肿破裂/溢出」的分期依据。
- IIIA1 是「只有淋巴结阳性、没有盆腔外腹膜病灶」；一旦有盆腔外显微镜下腹膜受累就是 IIIA2。
- IIIA1 分 (i)/(ii)：淋巴结转移灶 ≤10 mm vs >10 mm。
- IIIB/IIIC 的 2 cm 界：看的是盆腔外腹膜种植最大径。
- 肝/脾包膜受累是 III 期，实质受累是 IVB 期；胸水细胞学阳性是 IVA。
【易错】 卵巢癌没有「IIC」；淋巴结阳性不是 IIIC1/IIIC2（那是宫颈癌的说法），卵巢的淋巴结阳性统一叫 IIIA1。
二、初诊评估与分流（OV-1）【出处 PDFp7】
2.1 三类临床入口
- 腹部/盆腔查体可触及或可疑盆腔包块 和/或
- 腹水、腹胀 和/或
- 无明确来源的恶性症状（腹胀、盆腔/腹痛、进食困难或早饱、泌尿系症状[尿急/尿频]）
2.2 Workup 九项（原文顺序）
- 腹部/盆腔查体
- 影像学检查（按临床指征）——见 OV-A
- CBC + 含肝功能的生化全项
- CA-125 或其他肿瘤标志物（按临床指征）（脚注 a：还可包括 inhibin、β-hCG、AFP、LDH、CEA、CA 19-9、HE4）
- 评估体能状态与营养状态
- 胃肠道评估（按临床指征）
- 生殖内分泌与不孕（REI）评估（按临床指征）（脚注 b：获得病理诊断后可再次考虑）
- 获取家族史（脚注 c/d/e，见下）
- 临床可疑病变转诊妇科肿瘤医生（脚注 f）
脚注 c：参见 NCCN Genetic/Familial High-Risk Assessment: Breast, Ovarian, Pancreatic, and Prostate 与 Colorectal, Endometrial, and Gastric 两本遗传指南。 脚注 d：胚系与体系 BRCA1/2 状态指导维持治疗选择。 脚注 e：无 BRCA1/2 突变时，HRD 状态可提示 PARP 抑制剂获益幅度；晚期病变做 PARPi 治疗决策时应包含 HR 检测（OV-C）。
2.3 脚注 f：什么人必须由妇科肿瘤医生评估（5 条，逐条背）
- 所有可疑卵巢恶性肿瘤的患者——发表数据显示由妇科肿瘤医生完成初次评估与减瘤术带来生存优势；
- 拟行新辅助治疗、准备判定为差手术候选者；
- 隐匿性浆液性输卵管上皮内癌（STIC）的处理；
- 选择性患者行腹腔镜评估判断减瘤术可行性；
- 按临床指征行内膜活检。
【记住】 卵巢癌的初诊铁律：怀疑卵巢恶性 → 找妇科肿瘤医生。这不是「建议」，是写在算法入口的硬要求，且有生存证据支撑。
2.4 分流总图（OV-1）
【记住】 OV-1 的初始治疗四条路：
- IA 且要求保留生育 → 单侧附件切除（USO）+ 全面手术分期；
- IB 且要求保留生育 → 双侧附件切除（BSO）+ 全面手术分期；
- IA–IV、手术候选、最优减瘤可行、不保留生育 → 全子宫/BSO + 全面分期 + 按需减瘤；
- 差手术候选或最优减瘤可能性低 → 新辅助治疗（OV-2）。
脚注 i：基于组织学类型，IC 期选择患者保留生育术式可能是一个选项。 脚注 j：保留子宫是为未来辅助生殖技术留路。
三、OV-2：差手术候选 / 新辅助治疗路径【出处 PDFp8】
3.1 走新辅助治疗前的三个前置条件
- 妇科肿瘤医生评估（脚注 f）；
- 组织学确认（首选活检）——脚注 m：若活检不可行，腹水或胸腔积液的细胞病理学 + CA-125:CEA 比值 >25 可以使用；
- 和/或 腹腔镜评估判断切除可行性。
三者满足 → 新辅助治疗（category 1） + 基因风险与胚系/体系生物标志物检测。
【记住】新辅助化疗是 category 1（GOG-213/EORTC 55971 证据链），不是妥协，是标准选项之一。
3.2 治疗反应三分支
| 反应 | 处理 |
|---|---|
| 有效（Response） | IDS（间歇性减瘤术）：完成全子宫/BSO + 减瘤，考虑 HIPEC → 辅助治疗 → OV-5 维持 |
| 稳定（Stable disease） | IDS（同上）；或 继续当前方案（总计至少 6 周期）；或 OV-7 |
| 进展（Progressive disease） | OV-7（持续/复发治疗） |
【原文】关键脚注：
- n：3–4 周期后行完成性手术为优选；但妇科肿瘤医生可根据临床判断在 4–6 周期后手术。
- o：新辅助治疗不适用于 LMP（低恶性潜能）及其他非浸润性癌（见 LCOC-1）。
- HIPEC 详见 OV-B 3 of 5：顺铂 100 mg/m²，III 期 IDS 时考虑；选择性 IV 期（2B）。
- IDS 后辅助治疗 → OV-5 维持治疗。
【易错】 三周期 ≠ 上限。原文是「3–4 周期后完成手术为优选」，SD 者若耐受可继续化疗；「至少 6 周期」是含辅助治疗的总疗程底线（OV-D 2 of 12：最少 6 周期，含术后至少 3 周期辅助）。
四、OV-3：既往手术后转诊（意外发现场景）【出处 PDFp9】
场景：近期手术后新确诊卵巢癌（含 LCOC）转诊。
Workup：妇科肿瘤医生评估；家族史；基因风险与胚系/体系检测；复习既往影像、手术记录与病理；影像（OV-A）；CBC+生化含肝功能；CA-125 或其他标志物；REI。
Findings 三分支：
| Workup 发现 | 处理 |
|---|---|
| 无残留（疑 I 期） | 考虑手术分期（若既往未做）——若考虑观察或为指导系统治疗决策时（脚注 p）→ 辅助治疗（OV-4） |
| 无残留（疑 II–IV 期） | 考虑手术分期（若既往未做），以指导系统治疗决策（脚注 p）→ 辅助治疗（OV-4） |
| 有残留：疑可切除 | 肿瘤细胞减灭术 → 辅助治疗（OV-4） |
| 有残留：疑不可切除 | 新辅助治疗（OV-2） |
【原文】脚注 p：虽然全面手术分期并未证实能改善无残留病灶患者的生存，但它对确定最合适的术后处理（包括辅助与维持治疗的选择）很重要。
【怎么想】 外科转来的「阑尾切除时意外发现卵巢肿物」：第一步不是急着补手术，而是先复习影像/手术记录/病理 → 判断有没有残留、可不可切 → 再决定「补分期 / 减瘤 / 直接新辅助」。
本笔记依据 NCCN Guidelines Version 4.2026（Ovarian Cancer Including Fallopian Tube Cancer and Primary Peritoneal Cancer，2026-04-10）英文原版整理。原文版权归 National Comprehensive Cancer Network, Inc. 所有；原文明确禁止将本内容用于任何人工智能模型或工具，亦禁止未经书面许可的再分发。本笔记仅供个人学习与临床参考，不替代原版指南与临床判断。