NCCN 宫颈癌临床实践指南（V2.2026）· 住院医自学笔记（下）：原则章节精读与考点自测

本套笔记共 3 篇，均整理自 NCCN Clinical Practice Guidelines in Oncology — Cervical Cancer, Version 2.2026（2025-11-10 发布，全文 138 页），内容逐页交叉核对英文原文，不添一分推断。

• 上篇：第 0~7 站 —— 2018 FIGO 分期三条底层规则、初诊 workup 十项与五条分流、保留生育六条保守手术标准、IA1 / IA2–IB1 / IB–IIA 处理、术后辅助治疗、局部晚期 IIB–IVA
• 中篇：第 8~10 站 —— 单纯全子宫切除后意外发现（CERV-8/9）、随访与复发（CERV-10/11/12）、小细胞神经内分泌癌 NECC（CERV-13/14）
• 下篇（本篇）：第 11~14 站 —— 病理（CERV-A）/ 影像（CERV-B）/ 评估与手术分期（CERV-C）/ 放疗（CERV-D）/ GOG·Sedlis（CERV-E）/ 系统治疗（CERV-F）/ 幸存者（CERV-G）原则章节精读，另附高频考点 20 条与自测题 10 题

标记约定：【记住】必背硬知识 ｜ 【易错】高发错误点 ｜ 【怎么想】临床决策路径 ｜ 【原文】英文原句，可回溯核对。

准确性声明：本篇所有分期、术式、药物、剂量与证据类别（category）均取自 V2.2026 英文原版对应页面；原文未写的内容一律不写。本册采用 2018 FIGO 分期（注意与子宫肿瘤的 2009 FIGO 区分）。

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11. 第 11 站：原则章节精读

11.1 CERV-A 病理原则（7 页）

标本与病理评估要素（CERV-A 1 of 7）

• 术式：锥切、宫颈切除、A 型子宫切除、B 型与 C 型根治性子宫切除
• 子宫评估要点：子宫切除类型、肿瘤部位、肿瘤大小（含最大径与另两个径线）、组织学类型（HPV 相关 vs HPV 非相关）、组织学分级、间质浸润（浸润深度 mm / 宫颈壁厚度 mm）、肿瘤宽度 mm、切缘状态（阴性要写最近切缘及距离 mm；阳性要写部位）、LVSI（不影响 FIGO 2018 分期）
• 其他组织/器官受累：宫旁、阴道袖、输卵管、卵巢、腹膜、网膜等
• 淋巴结：SLN 应做超分期（ultrastaging）；非 SLN 不需超分期；需记录 ITC、微转移、宏转移的淋巴结数目；ITC 记为 pN0(i+)

分子检测与生物标志物（CERV-A 1 of 7）

• 复发、进展或转移性患者：推荐 PD-L1 检测
• 所有宫颈腺癌：推荐检测 HPV 状态——HPV ISH 或分子检测首选；若无法做 HPV 检测，p16 可接受
• 晚期、转移或复发的宫颈癌：推荐 HER2 IHC 检测（IHC 不确定时可反射做 HER2 FISH）

组织学类型要点

• 鳞癌（SCC）：占全球宫颈癌约 80%–90%；>90% 为 HPV 相关（高危型 16、18 最常见）；HPV 非相关 SCC 占 5%–7%，发病更晚（第 7 个十年）、期别更晚，可见 TP53、KRAS、ARID1A、PTEN 突变
• 普通型腺癌：HPV 相关（18、16、45 常见）；HPV 相关者预后优于 HPV 非相关者；向内生长时可呈桶状宫颈
• HPV 相关腺癌分型：普通型（约 75%，含绒毛腺型与微乳头亚型）、黏液型（肠型、印戒细胞型、ISMC）
• Silva 浸润模式系统（用于 HPV 相关宫颈腺癌）：
  • Pattern A：非破坏性浸润，境界清楚的圆形腺体，无实性生长、无单个间质细胞、无促纤维间质反应、无 LVSI；生存极佳，无淋巴结转移与复发
  • Pattern B：局限性（早期）破坏性间质浸润
  • Pattern C：弥漫性破坏性间质浸润、实性生长或低分化
• 腺鳞癌：占约 5%–6%；两种成分需混合且常规切片可辨别；p16 通常两成分均过表达
• NECC：见第 10 站

【易错】 形态学不足以判定 HPV 相关性，推荐用 p16 IHC 和/或分子 HPV 分型；但 p16 不是 100%（高级别子宫内膜样、浆液性、透明细胞癌也可表达 p16）。

11.2 CERV-B 影像原则（4 页）

【原文】 脚注 a：MRI 平扫+增强，CT 增强，除非有禁忌；筛查性胸部 CT 不一定需要增强，但保留生育初始评估时可做或不做增强。

【记住】 三个数字：3–6 个月（治疗后复查 PET/CT）、6 个月（保留生育术后 MRI）、每年 1 次共 2–3 年。 【原文】 若首次治疗后 FDG-PET/CT 结果不确定，考虑 3 个月后复查。

11.3 CERV-C 评估与手术分期（9 页）

锥切要点（CERV-C 1 of 9，原文）

• 锥切的目的是整块切除宫颈阴道部与宫颈管，给病理医生一个完整、不碎裂、无电外科伪影的标本
• 若选 LEEP：标本不应碎裂，并尽量减少切缘的电外科伪影
• 冷刀锥切长度至少 10 mm 为首选；已完成生育者可增至 18–20 mm
• 除妊娠外，推荐在锥切顶端以上做宫颈管取样评估残留
• 锥切适用于「不可能切到肉眼肿瘤」的小癌灶的分流与治疗

根治性子宫切除（CERV-C 2 of 9，原文）

• 适用于 IA2、IB1、IB2 及选择性 IB3–IIA1（不保留生育时）
• B 型或 C 型根治性子宫切除切除范围远大于 A 型：包括部分宫旁与子宫骶韧带、阴道上 1–2 cm，并切除盆腔、有时腹主动脉旁淋巴结
• 分类用 Querleu-Morrow 系统（三维平面描述切除程度与神经保留）

【原文 · 重要】

The standard and recommended approach for radical hysterectomy is with an open abdominal approach (category 1). A prospective randomized trial demonstrated that minimally invasive radical hysterectomy was associated with lower rates of disease-free survival (DFS) and overall survival than open abdominal radical hysterectomy.

【记住】 根治性子宫切除的标准与推荐路径是开腹（category 1）。微创根治性子宫切除与更低的 DFS 和 OS 相关（一项前瞻随机试验 + 两项流行病学研究；机器人 vs 开腹的比较研究仍在进行）。

其他要点

• 腹主动脉旁淋巴结分期通常切至肠系膜下动脉（IMA）水平，头侧范围可据临床与影像调整
• ** feasible 时考虑保留卵巢或卵巢移位**（移出盆腔放疗野），以避免手术或放疗诱导的绝经
• IIB 及以上通常不做子宫切除；美国多数局部晚期用根治性放化疗（部分国家对选择性 IIB 做 upfront 根治性子宫切除或新辅助化疗后根治性子宫切除）
• 放疗后中心型复发可能通过盆腔廓清术治愈；廓清术应在有经验的中心开展；**原发盆腔廓清术（无既往盆腔放疗）**仅限于盆腔放疗禁忌、或既往因其他指征接受盆腔放疗后又发生异时性局部晚期宫颈癌且无法再放疗的罕见情形

SLN 定位（CERV-C 4–5 of 9，原文）

• 已用于 ≤4 cm 的肿瘤，但最佳检出率与显像结果在 <2 cm 肿瘤
• 宫颈直接注射染料或 99mTc 放射性胶体，通常 2 点或 4 点
• ICG 用荧光摄像头，99mTc 用 γ 探针；III 期随机 FILM 试验显示 ICG 优于异硫蓝染料
• SLN 常见于：髂外血管内侧、髂内血管腹侧、闭孔窝上部
• 遵循 SLN 算法是成功关键：
  1. 任何可疑淋巴结，无论是否显像，都必须切除
  2. 某一侧半盆腔无显像 → 行该侧-specific 淋巴结切除（包括髂间/主动脉下淋巴结）
  3. 切除 SLN，若 H&E 阴性则送超分期（无标准方案；通常连续切片 + H&E ± 细胞角蛋白 IHC）

子宫切除类型对比（Table 1，CERV-C 6 of 9）

保留生育术式对比（Table 1，CERV-C 7 of 9）

【原文】 脚注 j：保留生育的根治性宫颈切除在 ≤2 cm 病灶中最受验证；小细胞神经内分泌与胃型腺癌不适合。脚注 k：微创路径用于宫颈切除的肿瘤学结局数据缺乏。

11.4 CERV-D 放疗原则（9 页）

总原则（CERV-D 1 of 9，原文）

• CT 定位 + 适形挡块是 EBRT 的标准治疗；MRI 是判断软组织与宫旁受累的最佳影像
• 未手术分期者，FDG-PET/CT 有助于界定淋巴结照射范围；术后可用于确认异常淋巴结已切除
• EBRT 照射盆腔 ± 腹主动脉旁区
• 根治性盆腔 ± 腹主动脉旁治疗时，IMRT 为首选（以最小化毒性）；必须常规使用 IGRT（正交影像和/或锥形束 CT）
• 近距离放疗是根治性放疗的关键组成部分（腔内和/或组织间）
• 多数接受 EBRT 的患者，同期给予含铂化疗 ± 免疫治疗
• 最佳疗效在治疗 8 周内完成

关键剂量（CERV-D 2–3 of 9，原文）

【记住】三句话版本：根治性 = 45 Gy 外照射 + 28–40 Gy 近距离，HR-CTV D90 EQD2 ≥85 Gy；术后 = 45–50 Gy + IMRT，覆盖阴道袖上 3–4 cm；显微淋巴结 = 40–45 Gy。

【易错】 原文明确：适形外照射（IMRT / SBRT）不应作为宫颈完整患者中心病灶近距离放疗的常规替代。别拿 SBRT 去替代近距离放疗。

再程放疗：技术可包括 IORT、腔内/组织间近距离放疗、SBRT、IMRT、质子治疗，需个体化。建议用膀胱充盈与排空 CT 生成 ITV。

11.5 CERV-E：GOG/Sedlis 标准（术后盆腔 EBRT 指征）

满足以下任一 → 术后盆腔 EBRT（在 CERV-6 中为 category 1）：

【原文】 关键脚注：

• b：危险因素不限于 GOG/Sedlis 标准
• c：GOG/Sedlis 主要为鳞癌开发；鳞癌与腺癌的组织学特异性列线图可能更现代——浸润深度是鳞癌的重要复发因素，肿瘤大小是腺癌的重要因素，且伴 LVSI 时更明显

【怎么想】 Sedlis 是「中危因素」判定的经典工具，但它诞生于鳞癌时代。遇到腺癌患者时，要额外考虑肿瘤大小与 LVSI 的权重，别只盯着表格。

11.6 CERV-F：系统治疗（4 页）

(1) 放化疗（Chemoradiation，CERV-F 1 of 4）

• 首选：顺铂 + 帕博利珠单抗（FIGO 2014 IIIA/IIIB/IVA：1 类；选择性 FIGO 2018 III–IVA：2B）、卡铂 + 帕博利珠单抗（顺铂不耐受，类别同上）、顺铂、卡铂（不耐受）
• 其他推荐（顺铂与卡铂不可用时）：卡培他滨/丝裂霉素、吉西他滨、紫杉醇
• 诱导化疗（后接放化疗）：卡铂/紫杉醇（INTERLACE 方案）

(2) 复发/转移一线（CERV-F 1 of 4）

• 首选（PD-L1 阳性）：顺铂/紫杉醇 + 帕博利珠单抗 ± 贝伐珠单抗（1 类）；卡铂/紫杉醇 + 帕博利珠单抗 ± 贝伐珠单抗（1 类）；顺铂/紫杉醇 + 贝伐珠单抗（1 类）；卡铂/紫杉醇 + 贝伐珠单抗；顺铂/紫杉醇 + 阿替利珠单抗 + 贝伐珠单抗（1 类）；卡铂/紫杉醇 + 阿替利珠单抗 + 贝伐珠单抗（1 类）
• 其他推荐：顺铂/紫杉醇（1 类）、卡铂/紫杉醇（既往用过顺铂者 1 类）、紫杉醇/拓扑替康 + 贝伐珠单抗（1 类）、紫杉醇/拓扑替康、顺铂/拓扑替康、顺铂、卡铂

(3) 二线及以后（CERV-F 1 of 4）

• 首选：TMB-H → 帕博利珠单抗；PD-L1 阳性 → 帕博利珠单抗；MSI-H/dMMR → 帕博利珠单抗；Tisotumab vedotin-tftv（1 类）
• 其他推荐：贝伐珠单抗、紫杉醇、白蛋白紫杉醇、多西他赛、氟尿嘧啶、吉西他滨、培美曲塞、拓扑替康、长春瑞滨、伊立替康、西米普利单抗、伊匹木单抗 + 纳武利尤单抗
• 特定情况：PD-L1 阳性 → 纳武利尤单抗；帕博利珠单抗 + Tisotumab；HER2 阳性（IHC 3+ 或 2+）→ Fam-trastuzumab deruxtecan-nxki；HER2 突变 → Neratinib；RET 融合 → Selpercatinib；NTRK 融合 → Larotrectinib / Entrectinib / Repotrectinib

【记住】 转移性宫颈癌一线的现代骨架 = 铂类 + 紫杉醇 + 贝伐珠单抗 ± 免疫检查点抑制剂（PD-L1 阳性者加帕博利珠单抗或阿替利珠单抗），多个组合为 1 类。

【原文】 关键脚注：

• a：FDA 批准的生物类似药可替代任何推荐的生物制剂
• e：帕博利珠单抗加入 CRT 的类别判定（见第 7 站）
• f：方案中的检查点抑制剂和/或单抗可续用为维持治疗
• h：INTERLACE 诱导化疗（McCormack M, et al. Lancet 2024;404:1525-1535）
• j：帕博利珠单抗推荐用于 **PD-L1 表达（CPS ≥1）**的肿瘤
• r（CERV-F 2 of 4）：NECC 剂量与方案参见 NCCN 小细胞肺癌指南的 SCL-E

11.7 CERV-G：妇科幸存者原则

• 躯体效应：手术可致粘连、疼痛、小肠梗阻、泌尿/胃肠道并发症、盆底功能障碍、淋巴水肿；化疗可致神经毒性、心脏毒性、血液系统恶性肿瘤、认知功能障碍；长期雌激素缺乏 → 潮热、阴道干涩、骨量丢失；放疗可致纤维化、外阴阴道萎缩、放疗野内继发肿瘤；既往盆腔放疗可加重骨量丢失并增加骨盆骨折风险——考虑骨密度检测与预防性双膦酸盐（尤其骨质疏松者）
• 免疫治疗的长期效应目前未知
• 心理社会效应：心理（抑郁、焦虑、复发恐惧、体像改变）、经济（返岗、保险）、人际（关系、性、亲密）
• 临床路径：所有妇科肿瘤幸存者应接受规律的常规医疗照护（慢病管理、心血管风险监测、推荐疫苗接种、健康生活方式）；临床医生应全面记录患者既往治疗史以评估远期效应
• 延伸指南：NCCN Distress Management、NCCN Smoking Cessation、NCCN Survivorship

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12. 高频考点 20 条

1. 宫颈癌用 2018 FIGO 分期；子宫肿瘤用 2009 FIGO。
2. LVSI 不改变分期，但进入保守手术标准与 Sedlis 标准。
3. 孤立肿瘤细胞不改变分期但应记录（pN0(i+)）。
4. 大水泡样水肿不足以定为 IV 期。
5. 淋巴结阳性 = IIIC1（盆腔）/ IIIC2（腹主动脉旁），可加 r / p 后缀并注明所用技术。
6. IB 分界只看最大径 2 cm / 4 cm；IA 分界只看深度 3 mm / 5 mm。
7. 初诊 workup 含 HIV 检测、EUA + 膀胱/直肠镜（有指征时）、distress 评估。
8. 保留生育六条保守标准必须全部满足；NECC 与胃型腺癌不适合保留生育。
9. CKC 是首选诊断性切除，LEEP 可接受但不可碎裂；除妊娠外加 ECC。
10. IA1 无 LVSI 淋巴转移率 <1%，可不做淋巴结处理。
11. IA2–IB1 满足六条标准 → A 型简单子宫切除 + SLN 或盆腔淋巴结切除（不必根治）。
12. IB3 / IIA2（>4 cm）首选放化疗（1 类）；IB2（≤4 cm）首选 C1 根治性子宫切除（1 类）。
13. 根治性子宫切除标准路径是开腹（category 1）。
14. 术后「淋巴结/切缘/宫旁」任一阳性 → EBRT + 同步含铂化疗（1 类）。
15. 腹主动脉旁阳性 → 扩大野 EBRT + 同步含铂化疗（1 类）。
16. Sedlis 四行表：LVSI(+) 深 1/3 任何大小；LVSI(+) 中 1/3 ≥2 cm；LVSI(+) 浅 1/3 ≥5 cm；LVSI(−) 中/深 1/3 ≥4 cm。
17. 帕博利珠单抗：2014 IIIA/IIIB/IVA = 1 类；2018 单纯 IIIC 淋巴结转移 = 2B。
18. 根治性放疗：45 Gy EBRT + 28–40 Gy 近距离，HR-CTV D90 EQD2 ≥85 Gy；IMRT/SBRT 不能常规替代近距离放疗。
19. NECC：骨架是铂类 + 依托泊苷；影像必须加脑 MRI；同步化疗为顺铂（或卡铂）+ 依托泊苷，前 2 周期与放疗同期（D1、D22），后 2 周期放疗后给。
20. 复发必须活检证实后再定治疗计划；既往放疗者不推荐细胞学随访。

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13. 自测题（10 题，答案在最后）

1. 一位患者宫颈肿瘤最大径 3.6 cm、浸润深度 12 mm、局限宫颈，FIGO 2018 分期是什么？
2. LVSI 阳性会改变 FIGO 2018 分期吗？它影响什么？
3. 患者影像发现盆腔淋巴结转移、原发灶 2 cm 且局限宫颈，应如何标注分期？
4. 保留生育的六条保守手术标准，请列出至少四条。
5. IA1 伴 LVSI 且不保留生育，切缘阴性时的标准处理是什么？
6. IB3 期（肿瘤 >4 cm）的首选治疗是什么？证据类别是？
7. 根治性子宫切除术后病理：盆腔淋巴结 1 枚阳性。下一步？
8. 一位 2018 FIGO IIIC1（仅影像发现盆腔淋巴结转移，无阴道下 1/3、无盆壁、无肾积水）患者行根治性放化疗，加帕博利珠单抗属于哪一类推荐？
9. Sedlis 标准中，LVSI 阴性 + 中 1/3 浸润 + 肿瘤 4.2 cm，是否符合术后盆腔 EBRT 指征？
10. 宫颈小细胞神经内分泌癌的初始影像评估与其他类型宫颈癌的关键区别是什么？一线化疗骨架是什么？

答案

1. IB2（最大径 >2 cm 且 ≤4 cm；IB 分期只看最大径，不看浸润深度）。
2. 不改变分期；它进入保守手术标准判定与 GOG/Sedlis 标准（影响是否加术后放疗）。
3. IIIC1r（若病理证实则 IIIIC1p → 即 IIIC1p），需注明所用影像或病理技术；原发灶仍为 IB1。
4. 无 LVSI（首选）；锥切切缘阴性；鳞癌任何级别或普通型腺癌 G1–2；肿瘤 ≤2 cm；浸润深度 <10 mm（锥切）；影像无局部区域转移（MRI 推荐）。
5. A 型子宫切除 + SLN 定位或盆腔淋巴结切除。
6. 盆腔 EBRT + 同步含铂化疗 + 近距离放疗（category 1）；顺铂单药（不耐受则卡铂）。
7. 先行转移影像检查；无远处转移 → EBRT + 同步含铂化疗（category 1）± 近距离放疗；有远处转移 → 系统治疗 ± 个体化 EBRT。若为腹主动脉旁阳性 → 扩大野 EBRT + 同步含铂化疗（1 类）。
8. category 2B（2018 IIIC 单纯淋巴结转移、无 2014 IIIA–IIIB 特征；若与 2014 IIIA/IIIB 重叠则可为 1 类）。
9. 符合（LVSI(−) 中或深 1/3 且肿瘤 ≥4 cm）→ 术后盆腔 EBRT（CERV-6 中为 category 1）。
10. 必须加脑 MRI（颈/胸/腹/盆/腹股沟 FDG-PET/CT + 脑 MRI 为首选）；一线化疗骨架为顺铂（或卡铂）+ 依托泊苷。

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14. 附录

14.1 版本信息

• 指南全称：NCCN Clinical Practice Guidelines in Oncology — Cervical Cancer
• 版本：Version 2.2026，发布日期 2025-11-10（NCCN 官网现行专业版为后续版本，本笔记严格对应 V2.2026 英文原文）
• 全文 138 页；算法页 CERV-1 ~ CERV-14；原则章节 CERV-A ~ CERV-G；分期表 ST-1；缩写 ABBR-1；证据类别 CAT-1；参考文献 MS-1 ~ MS-72
• 页底统一声明：Note: All recommendations are category 2A unless otherwise indicated.（未标注类别者一律按 2A 理解）

14.2 本笔记的核对方式

• 全部内容逐条回溯英文原文页：CERV-1 ~ CERV-14、CERV-A 1–7 of 7、CERV-B 1–4 of 4、CERV-C 1–9 of 9、CERV-D 1–9 of 9、CERV-E、CERV-F 1–4 of 4、CERV-G、ST-1
• 所有剂量、证据类别（category 1 / 2A / 2B / 3）、术式名称均照原文直译，未作推断
• 原文未涉及的内容（如具体化疗剂量、随访化验频率的细化数值）一律未写入

14.3 交叉阅读建议

• 与 NCCN 子宫肿瘤指南（V3.2026） 对照阅读时，注意分期系统不同（宫颈 2018 FIGO vs 子宫 2009 FIGO）
• 与 NCCN 小细胞肺癌指南（SCL-E） 对照阅读 NECC 的剂量与排程
• 与 NCCN Survivorship / Distress Management / Palliative Care / Smoking Cessation 指南配套使用