Haichao~/blogNCCN 宫颈癌临床实践指南（V2.2026）· 住院医自学笔记（上）：底层规则与临床路径
NCCN 宫颈癌临床实践指南（V2.2026）· 住院医自学笔记（上）：底层规则与临床路径
本套笔记共 3 篇，均整理自 NCCN Clinical Practice Guidelines in Oncology — Cervical Cancer, Version 2.2026（2025-11-10 发布，全文 138 页），内容逐页交叉核对英文原文，不添一分推断。
- 上篇（本篇）：第 0~7 站 —— 2018 FIGO 分期三条底层规则、初诊 workup 十项与五条分流、保留生育六条保守手术标准、IA1 / IA2–IB1 / IB–IIA 处理、术后辅助治疗、局部晚期 IIB–IVA
- 中篇：第 8~10 站 —— 单纯全子宫切除后意外发现（CERV-8/9）、随访与复发（CERV-10/11/12）、小细胞神经内分泌癌 NECC（CERV-13/14）
- 下篇：第 11~14 站 —— 病理（CERV-A）/ 影像（CERV-B）/ 评估与手术分期（CERV-C）/ 放疗（CERV-D）/ GOG·Sedlis（CERV-E）/ 系统治疗（CERV-F）/ 幸存者（CERV-G）原则章节精读，另附高频考点 20 条与自测题 10 题
标记约定：【记住】必背硬知识 ｜ 【易错】高发错误点 ｜ 【怎么想】临床决策路径 ｜ 【原文】英文原句，可回溯核对。
准确性声明：本篇所有分期、术式、药物、剂量与证据类别（category）均取自 V2.2026 英文原版对应页面；原文未写的内容一律不写。本册采用 2018 FIGO 分期（注意与子宫肿瘤的 2009 FIGO 区分）。
底本：NCCN Clinical Practice Guidelines in Oncology — Cervical Cancer, Version 2.2026（2025-11-10 发布，全文 138 页） 算法页 CERV-1 ~ CERV-14；原则章节 CERV-A（病理）/ CERV-B（影像）/ CERV-C（评估与手术分期）/ CERV-D（放疗）/ CERV-E（GOG·Sedlis）/ CERV-F（系统治疗）/ CERV-G（妇科幸存者） 说明：本笔记所有分期、治疗选项、证据类别（category）均逐条回溯英文原文，未作推演与外推。凡原文未写的内容，一律不写。
0. 怎么用这份笔记（先看这一页）
这份笔记面向住院医自学。全篇按「先钉死底层规则 → 再走临床路径 → 最后补原则章节」的顺序组织，共 13 站。
| 标记 | 含义 |
|---|---|
| 【记住】 | 必须背下来的硬知识点，考试与临床都会用到 |
| 【易错】 | 高发错误点，多数来自「拿别的指南/老分期来套」 |
| 【怎么想】 | 临床决策时的思维路径，帮你在没有上级的时候不慌 |
| 【原文】 | 直接引用英文原文关键句，便于回溯核对 |
学习路线图
- 底层规则：2018 FIGO 分期 + 三条「不改分期」规则
- 初诊 workup 十项与五条分流（CERV-1）
- 保留生育路径（CERV-2）：六条保守手术标准
- 早期非保留生育 IA1（CERV-3）
- IA2–IB1（CERV-4）与 IB–IIA（CERV-5）
- 术后辅助治疗（CERV-6）：Sedlis 与高危因素
- 局部晚期 IIB–IVA（CERV-7）：根治性放化疗 + 帕博利珠单抗
- 意外发现（单纯全子宫切除后，CERV-8 / CERV-9）
- 随访与复发（CERV-10 / CERV-11 / CERV-12）
- 小细胞神经内分泌癌 NECC（CERV-13 / CERV-14）
- 原则章节：病理 / 影像 / 手术分期 / 放疗 / 系统治疗 / 幸存者
- 高频考点 20 条
- 自测题 10 题（含答案）
1. 第 1 站：三个必须先钉死的底层规则
1.1 本册全部使用 2018 FIGO 分期
【原文】（CERV-1 页底、ST-1、CERV-C 脚注 a）
All staging in guidelines is based on updated 2018 FIGO staging. (ST-1)
【易错】 宫颈癌用 2018 FIGO（Bhatla 2019 + Corrigendum）；而子宫肿瘤（子宫内膜癌）用的是 2009 FIGO。两本指南不要互相套。另外 CERV-C 脚注 a 特别提醒：本册引用的临床试验数据多基于 2009 FIGO 分期——读文献时要注意版本差。
1.2 三条「不改变分期」的规则（ST-1 脚注 b / c）
| 情形 | 是否改变分期 | 原文依据 |
|---|---|---|
| LVSI（脉管/淋巴间隙受累） | 不改变分期，且不再考虑侧向范围 | ST-1 脚注 b |
| 孤立肿瘤细胞（ITC） | 不改变分期，但应记录 | ST-1 脚注 c |
| 大水泡样水肿（bullous edema） | 不足以定为 IV 期 | ST-1 正文 IV 定义 |
【记住】 LVSI 在宫颈癌里不影响分期数字，但它影响治疗强度（见 CERV-3 / CERV-4 / CERV-E）。这是宫颈癌与子宫内膜癌逻辑最不一样的地方之一。
【易错】 很多住院医会顺手把「有 LVSI」写成分期上调——错。LVSI 只进 Sedlis 标准与保守手术标准的判定，不进 FIGO 数字。
1.3 IIIC 期与 r / p 后缀（ST-1 脚注 d）
- IIIC：盆腔和/或腹主动脉旁淋巴结受累（含微转移）
- IIIC1 = 仅盆腔淋巴结
- IIIC2 = 腹主动脉旁淋巴结
- 不论肿瘤大小与范围，均可加后缀：
- r = 影像学（imaging）证实
- p = 病理（pathology）证实
- 记录时必须写明所用的影像或病理技术
【记住】 淋巴结阳性在宫颈癌里是 III 期，不是 II 期，也不是 IV 期。
1.4 完整分期表（ST-1）
| 期别 | 定义（原文要点） |
|---|---|
| I | 严格局限于宫颈（向宫体蔓延忽略） |
| IA | 仅镜下可诊断，浸润深度 ≤5 mm |
| IA1 | 浸润深度 ≤3 mm |
| IA2 | 浸润深度 >3 mm 且 ≤5 mm |
| IB | 浸润 >5 mm（超过 IA）且病灶局限于宫颈 |
| IB1 | 深度 >5 mm 且最大径 ≤2 cm |
| IB2 | 最大径 >2 cm 且 ≤4 cm |
| IB3 | 最大径 >4 cm |
| II | 超出子宫，但未达阴道下 1/3 或盆壁 |
| IIA | 累及阴道上 2/3，无宫旁浸润（IIA1 ≤4 cm；IIA2 >4 cm） |
| IIB | 有宫旁浸润，但未达盆壁 |
| III | 累及阴道下 1/3 和/或延伸至盆壁和/或致肾积水或无功能肾和/或累及盆腔和/或腹主动脉旁淋巴结 |
| IIIA | 累及阴道下 1/3，未达盆壁 |
| IIIB | 达盆壁 和/或 肾积水/无功能肾 |
| IIIC | 盆腔和/或腹主动脉旁淋巴结受累，含微转移（IIIC1 仅盆腔；IIIC2 腹主动脉旁） |
| IV | 超出真骨盆，或活检证实的膀胱/直肠黏膜受累（大水泡样水肿不足以定为 IV） |
| IVA | 累及邻近器官 |
| IVB | 远处器官转移 |
【记住】 IB 的切分只看最大径 2 cm / 4 cm，IA 的切分只看浸润深度 3 mm / 5 mm。两条尺子不要混。
【原文】 ST-1 脚注 a：影像与病理可补充临床判断肿瘤大小与范围，病理结果优于影像与临床。
2. 第 2 站：初诊 workup 十项与五条分流（CERV-1）
2.1 初诊评估十项（原文顺序）
- H&P（病史与体格检查）
- CBC（含血小板）
- 宫颈活检 + 病理复核（a：见 CERV-A 病理原则）
- 锥切（b）
- 肝功能 / 肾功能检查
- 影像检查（c：见 CERV-B 影像原则）
- 戒烟咨询
- 考虑 HIV 检测（d）
- 考虑麻醉下检查 EUA + 膀胱镜/直肠镜（e）—— 基于症状、桶状病变（barrel lesion）或阴道前壁受累
- 考虑保留生育咨询或转生殖内分泌与不孕（REI）
- 评估 distress（痛苦/心理困扰）（f）
【记住】 十项里最容易漏的是 HIV 检测、EUA+内镜、distress 评估这三项——它们不是装饰，是 NCCN 明确写进 workup 的。
【怎么想】 一个 38 岁女性、宫颈活检示鳞癌、肿瘤 3.5 cm、阴道前壁可疑受累：分期 IB2；workup 要做盆腔 MRI（首选）+ 颈/胸/腹/盆/腹股沟 FDG-PET/CT（首选）；因阴道前壁受累 → 考虑 EUA + 膀胱镜/直肠镜；若患者有生育要求 → 转 REI 咨询。
2.2 五条分流（CERV-1）
| 临床分期 | 去向 |
|---|---|
| IA1 / IA2 / IB1 / IB2 / IIA1 / IB3 / IIA2 | 保留生育 → CERV-2；非保留生育 → CERV-3 / CERV-4 / CERV-5 |
| IIB / III / IVA | CERV-7（根治性放化疗） |
| 单纯全子宫切除后意外发现浸润癌 | CERV-8（IA1 / IA2–IB1）/ CERV-9（IB1 不满足保守标准 – IB2） |
| IVB | CERV-12 |
| 小细胞神经内分泌癌 NECC | CERV-13 / CERV-14 |
3. 第 3 站：保留生育路径（CERV-2）
3.1 按分期的处理（CERV-2）
| 分期 | 处理 |
|---|---|
| IA1 无 LVSI | 锥切、切缘阴性（优选：标本不碎裂、至少 1 mm 阴性切缘）；若切缘阳性 → 重复锥切 或 根治性宫颈切除 |
| IA1 伴 LVSI | 锥切切缘阴性 + SLN 定位或盆腔淋巴结切除 |
| IA2–IB1（基于锥切且六条保守标准全部满足） | 根治性宫颈切除 + SLN 定位或盆腔淋巴结切除 ± 腹主动脉旁淋巴结切除 |
| IB1 不满足保守标准 / 选择性 IB2 | 根治性宫颈切除 + SLN 定位或盆腔淋巴结切除 ± 腹主动脉旁淋巴结切除 |
3.2 六条保守手术标准（CERV-2 原文，逐条背）
- 无 LVSI（首选）
- 锥切切缘阴性（阴性 = 无浸润或切缘为 HSIL）
- 鳞癌任何级别 或 普通型腺癌 G1–2（首选）
- 肿瘤 ≤2 cm
- LEEP/锥切浸润深度 ≤10 mm
- 影像无局部区域转移（MRI 推荐）
【记住】 六条是「且」的关系，必须全部满足才能走保守路径。任何一条不满足 → 走非保留生育的标准根治路径。
【易错】 “肿瘤 ≤2 cm” 与 “浸润深度 ≤10 mm” 是两个不同维度：前者是横向最大径，后者是纵向浸润深度。CERV-4 里写的是 <10 mm，CERV-2 写的是 ≤10 mm，CERV-C 2 of 9 写的是 <10 mm on cone——以你所在路径页为准，落到 CERV-4（非保留 IA2–IB1）时用 <10 mm。
3.3 CERV-2A 关键脚注（原文要点）
- 脚注 g：保留生育手术在 <2 cm 肿瘤中最受验证；IB2（2–4 cm）倾向经腹（abdominal）路径；小细胞神经内分泌癌与胃型腺癌（gastric type adenocarcinoma）不适合该术式。
- 脚注 i：NECC 与胃型腺癌没有保留生育的数据。
- 脚注 j：建议咨询 REI。
- 脚注 k：冷刀锥切 CKC 是首选的诊断性切除，LEEP 也可接受（但需保证足够切缘与正确定向）；除妊娠外应加 ECC（宫颈管搔刮）。
- 脚注 l：「阴性」指无浸润或切缘为 HSIL。
- 脚注 m：SLN 定位的最佳检出率在 <2 cm 肿瘤。
【记住】 保留生育的绝对禁区：小细胞神经内分泌癌、胃型腺癌。
【怎么想】 遇到一个 30 岁、IB1、肿瘤 1.8 cm 的患者想保留生育：先问组织学（鳞癌？普通型腺癌 G1–2？胃型？NECC？）→ 做锥切（CKC 首选）看切缘与浸润深度 → 盆腔 MRI 看有无转移 → 六条全过 → 根治性宫颈切除 + SLN/盆腔淋巴结切除。
4. 第 4 站：非保留生育 · IA1（CERV-3）
4.1 IA1 无 LVSI
| 情形 | 处理 |
|---|---|
| 锥切后切缘阴性且不能手术 | 观察 |
| 锥切后切缘阴性且可手术 | A 型子宫切除 |
| 切缘**阳性（dysplasia 或 carcinoma）**且可手术 | 重复锥切以更好评估深度、排除 IA2/IB1；或（dysplasia 阳性）A 型子宫切除；或（carcinoma 阳性）B 型根治性子宫切除 + SLN 定位或盆腔淋巴结切除 |
| 切缘 carcinoma 阳性且不能手术 | 重复锥切（首选）或 近距离放疗 ± 盆腔 EBRT |
4.2 IA1 伴 LVSI（基于锥切/LEEP）
| 情形 | 处理 |
|---|---|
| 切缘阴性 | A 型子宫切除 + SLN 定位或盆腔淋巴结切除 |
| 切缘阳性 | 重复锥切；或 A 型（dysplasia）/ B 型根治性（carcinoma）子宫切除 + SLN 定位或盆腔淋巴结切除；或 盆腔 EBRT + 近距离放疗；或 EBRT + 近距离放疗 |
【记住】 IA1 的分水岭是 LVSI：
- 无 LVSI → 淋巴转移风险 <1%（CERV-C 1 of 9 原文），可以只做锥切或 A 型子宫切除，不必切淋巴结；
- 有 LVSI → 必须处理淋巴结（SLN 或盆腔淋巴结切除）。
【易错】 IA1 有 LVSI 时，不要只做 A 型子宫切除就结束——原文是「A 型子宫切除 + SLN 定位或盆腔淋巴结切除」。
5. 第 5 站：非保留生育 · IA2–IB1 与 IB–IIA（CERV-4 / CERV-5）
5.1 CERV-4：IA2–IB1 且六条保守标准全部满足
标准（CERV-4 原文）：
- 锥切（首选）
- 无 LVSI（首选）
- 锥切切缘阴性（首选）
- 鳞癌任何级别或普通型腺癌（G1–2）（首选）
- 肿瘤 ≤2 cm
- 锥切浸润深度 <10 mm（若无锥切，MRI 必须显示宫颈间质浸润 <50%）
- 影像无转移（MRI 推荐）
→ A 型子宫切除 + SLN 定位或盆腔淋巴结切除
【记住】 这一条是 V2.2026 里「少即是多」的典型：满足保守标准的 IA2–IB1，简单子宫切除（A 型）即可，不必做根治性子宫切除。依据是一项比较简单与根治性子宫切除的随机试验（CERV-C 2 of 9 原文）。
【易错】 没有锥切标本时，用 MRI 宫颈间质浸润 <50% 替代 “浸润深度 <10 mm”——不要凭主观估计。
5.2 CERV-5：上下两组，处理完全不同
上组：IB1 不满足保守标准 / IB2 / IIA1
- C1 型根治性子宫切除 + SLN 定位(m) 或 盆腔淋巴结切除(h)（category 1）± 腹主动脉旁淋巴结切除(h)（category 2B）
- 或 盆腔 EBRT(n,o) + 近距离放疗(n) ± 同步含铂化疗(p)
下组：IB3 / IIA2
- 盆腔 EBRT(n,q) + 同步含铂化疗(p) + 近距离放疗(n)（category 1）
- 或 C1 型根治性子宫切除 + 盆腔淋巴结切除 ± 腹主动脉旁淋巴结切除（category 2B）
- 或 盆腔 EBRT + 同步含铂化疗 + 近距离放疗 + 选择性完成性子宫切除（completion hysterectomy，category 3）
【记住】 IB3 / IIA2（>4 cm）首选是放化疗（1 类），不是手术。这与 IB2（≤4 cm）首选手术（1 类）形成鲜明对比——4 cm 是宫颈癌治疗策略翻转的分界线。
【原文】 关键脚注：
- p：同步含铂化疗用顺铂单药（不耐受则用卡铂）。
- q：INTERLACE 方案——诱导化疗（卡铂/紫杉醇）后接单药顺铂（或卡铂）+ 放疗（McCormack M, et al. Lancet 2024;404:1525-1535）。
- r：完成性子宫切除仅用于放化疗 + 影像引导近距离放疗（IGBT）后残留，或 IGBT 不可行者。
【怎么想】 患者肿瘤 4.6 cm、局限宫颈 → IB3 → 首选盆腔 EBRT + 同步顺铂 + 近距离放疗；若考虑 INTERLACE，则先给卡铂/紫杉醇诱导化疗再放化疗。完成性子宫切除不是常规，只在残留/无法做 IGBT 时考虑（3 类）。
6. 第 6 站：术后辅助治疗（CERV-6）
这是住院医最容易背混的一页。V2.2026 在 CERV-6 增加了**「远处转移」的二分叉**——务必注意。
6.1 三种术后情形
| 术后病理 | 处理 |
|---|---|
| 淋巴结阴性、切缘阴性、宫旁阴性（三者均阴） | 观察；或 符合 GOG/Sedlis 标准时 盆腔 EBRT（category 1） |
| 盆腔淋巴结阳性和/或切缘阳性和/或宫旁阳性 | EBRT + 同步含铂化疗（category 1）± 近距离放疗，并行转移影像检查 |
| 腹主动脉旁淋巴结阳性（手术分期发现） | 同样先做转移影像检查 |
6.2 转移影像检查后的二分叉（CERV-6 新增逻辑）
- 无远处转移 → 按上述方案执行
- 盆腔高危 → 盆腔 EBRT + 同步含铂化疗 ± 近距离放疗（1 类）
- 腹主动脉旁阳性 → 扩大野 EBRT + 同步含铂化疗（category 1）± 近距离放疗
- 有远处转移 → 系统治疗 ± 个体化 EBRT
【记住】 术后只要出现「淋巴结阳性 / 切缘阳性 / 宫旁阳性」三者之一 → 同步放化疗（1 类），不是单纯放疗。这条是 NCCN 里少有的 category 1 硬推荐。
【易错】 别把「术后辅助」与「新辅助」混为一谈；也别遗漏 V2.2026 的转移影像检查步骤——阳性淋巴结患者要先排除远处转移，再定照射野。
【原文】 脚注 s：危险因素不限于 GOG/Sedlis 标准；脚注 t：系统治疗见 CERV-F。
7. 第 7 站：局部晚期 IIB–IVA（CERV-7）
7.1 处理（CERV-7）
- 首先：进一步转移影像检查
- 无远处转移 → EBRT(n,q,u) + 同步含铂化疗(v) + 近距离放疗(n) ± 同期及维持帕博利珠单抗
- FIGO 2014 IIIA / IIIB / IVA：category 1
- 选择性 FIGO 2018 III–IVA：category 2B
- 有远处转移 → 系统治疗 ± 个体化 RT(n,w)
7.2 帕博利珠单抗的 1 类 / 2B 判定（脚注 v，原文）
Pembrolizumab may be added with CRT as follows: cisplatin (or carboplatin)/RT and pembrolizumab (FIGO 2014 stage IIIA, IIIB, and IVA: category 1); cisplatin (or carboplatin)/RT and pembrolizumab (select FIGO 2018 stage III–IVA: category 2B). Category 2B is for FIGO 2018 stage IIIC purely on nodal metastasis without concomitant tumor characteristics defined in 2014 FIGO stage IIIA–IIIB. If the FIGO 2018 staging of stage III overlaps with FIGO 2014 IIIA/IIIB staging, category 1 can be applied.
【记住】 翻译成人话：
- 患者是 2014 IIIA/IIIB/IVA（阴道下 1/3、盆壁、肾积水、膀胱直肠黏膜）→ 帕博利珠单抗 1 类；
- 患者是 2018 IIIC 单纯淋巴结转移、没有 2014 那套肿瘤特征 → 2B；
- 若 2018 的 III 期与 2014 IIIA/IIIB 重叠 → 可算 1 类。
【易错】 不要看到「III 期」就一律写 1 类。要先判断：是 2014 意义下的 IIIA/IIIB，还是 2018 意义下的单纯 IIIC？
【原文】 脚注 u：影像或病理确认腹主动脉旁受累时推荐扩大野 RT；选择性盆腔淋巴结阳性（如髂总转移）也可考虑加。 【原文】 脚注 w：原发控制后，对 1–5 个转移灶可考虑消融治疗（category 2B）（Palma DA, et al. Lancet 2019;393:2051-2058）。